基層醫院兩種治療鼻淚管阻塞手術方法的比較

劉希來

(河南省南陽市馬山醫院 474350)

鼻淚管阻塞為眼科常見病、多發病，是引起淚囊炎的重要原因。鼻淚管阻塞多發于淚囊與鼻淚管連接部，也可位于鼻淚管下口處，多由于沙眼、炎癥性阻塞，也可以是先天性異常、外傷、腫瘤壓迫。會引起淚溢、結膜炎、濕疹性皮疹。鼻淚管阻塞的手術治療目的是為了重建或恢復淚液的引流通路。在基層醫院常進行傳統的外路淚囊吻合術、下淚道逆行植入硅膠管術。本文通過對2009 年1 月～2012 年12 月在我院眼科就診的124 例(124 眼)分別采用外路淚囊鼻腔吻合術、下淚道逆行植入硅膠管術，比較兩種手術方法的療效。

資料與方法

1. 對象:對2009 年1 月～2012 年12 月于我院就診的鼻淚管阻塞124 例(124 眼)，同期隨機分為兩組。A 組(外路鼻腔淚囊吻合術)，共62 例(62 眼)，其中男24 例(24 眼)，女38 例(38眼)，平均年齡(43. 5 ± 14. 6)歲;B 組(下淚道逆行植入硅膠術)，共62 例，其中男22 例(22 眼)，女40 例(40 眼)，平均年齡(44. 2± 13. 8)歲。

2. 方法:

(1)外路淚囊鼻腔吻合術:沿前淚嵴皮下注射0. 5 ml 麻醉劑，深入骨部注射1 ml，在鼻淚管部位再注射0. 5 ml，2 ～3 片1%地卡因和腎上腺素浸潤的棉片填充中鼻道麻醉鼻粘膜。作皮膚切口，暴露和剪斷內眥韌帶。暴露前淚嵴，劃開并分離骨膜，暴露整個淚骨。用小血管鉗把薄弱的淚骨向鼻側頂一孔，用咬骨鉗咬去淚骨凹槽，咬得一橢圓形窗孔。在窗孔中暴露的鼻黏膜作" 工" 形切口，形成前后兩唇。作淚囊內壁" 工" 形切開，使成前后兩葉。吻合淚囊后葉及鼻腔后葉2 針，將淚囊前葉與鼻黏膜前葉及淚前脊骨膜一并縫合2 ～3 針，然后縫合皮下及皮膚。術后處理:全身使用抗生素3 ～5d，次日換藥，術后3d 首次沖洗淚道。鼻腔內滴麻黃堿呋喃西林滴鼻液，每天4 次，共4 周。4 ～5d 后拆皮膚縫線，結膜囊內滴抗生素、地塞米松眼液2 ～4 周［1］。

(2)下淚道逆行植入硅膠管術:患者取平臥位，常規局麻及收縮鼻粘膜。沖洗淚道，排凈淚囊內分泌物。擴張上淚點，將送引線探針自上淚點插入，行鼻淚管探通至下鼻道。用引線勾自下鼻道勾住入鼻段探針后，向針腔內注入生理鹽水1 ～2 ml，將引線下段送入鼻腔內，拔出探針，抽出線勾。此時引線下端被勾出鼻腔，而引線上端則留在上淚點外。借助引線，用擴張繩對鼻淚管作" 拉鋸式" 上下來回輕拉數次，除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分擴大。借助引線將一球形頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭端進入淚囊并卡在鼻淚管上口。自下淚點進針(針一定要入淚囊)注入生理鹽水。如沖洗通暢，則表明植入管位置良好，否則需作調整，直至沖洗液順暢入咽后抽出引線，并用抗生素溶液再次沖洗淚道。為便于日后拔管，硅膠管的下端連一黑絲線作為尋管標志，線長以不露出鼻前庭為度。術后7d 內禁用力擤鼻，酌情全身使用抗生素2 ～3d。術后3d 和7d 各沖洗淚道1 次，以后每月沖洗1 ～2 次，半年后拔管。留管期間，患眼點抗生素眼液，同側鼻腔點鏈麻滴鼻劑［2］。

(3)觀察指標:①療效(以溢淚癥狀及淚道沖洗情況判定療效);②手術操作時間;③并發癥及轉歸;④所有隨訪資料的收集均由一人完成。

4. 療效標準 治愈:無溢淚或輕微溢淚，淚道沖洗通暢;好轉:中度溢淚，淚道沖洗通暢;無效:重度溢淚，淚道沖洗不通暢。

5. 統計學處理:采用SAS 統計軟件包進行統計學處理。計量資料采用兩獨立樣本均數的t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。取α = 0. 05 作為差異顯著性的檢驗標準。

結 果

1. 手術療效如表1。

經卡方檢驗，兩組間療效比較無統計學意義(P＞0. 05)。

2. 手術操作時間:外路淚囊鼻腔吻合術平均手術時間(65.45 ± 4. 24)min，下淚道逆行植入硅膠管術平均手術時間(22. 36± 5. 24)min。經兩獨立樣本均數的t 檢驗，兩組比較差異有統計學意義(P＜0. 05)。

3. 術中術后并發癥:鼻腔淚囊吻合術中并發癥主要為鼻粘膜斷裂及術中出血，而下淚道逆行植入硅膠管手術中無明顯并發癥;鼻腔淚囊吻合術后并發癥主要為瘢痕形成及吻合口再阻塞，鼻腔淚囊吻合術組中2 眼出現吻合口再阻塞。下淚道逆行植入硅膠管術后并發癥主要為硅膠管脫落及術后鼻淚管再阻塞，下淚道逆行植入硅膠管組中有1 眼術后再阻塞，經二次下淚道逆行植入硅膠管后治愈。

討 論

外路淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞的經典手術，且不受性別、癥狀、病程長短的影響，手術成功率可達85% 以上，被譽為鼻淚管阻塞的金標準。切開皮膚、遺留皮膚瘢痕、需要鑿出鼻骨、手術創傷大是其主要缺陷［3］。局部絲裂霉素C 可抑制淚道瘢痕的形成［4］，但術中操作時間久、創面大、易出血仍難以克服。

我們采用下淚道逆行植入球形頭硅膠管治療鼻淚管阻塞，克服了傳統手術的缺點，該術式具有手術創傷小、術后恢復快、無皮膚切口，且未破壞淚道的正常生理結構等優點，植管能耐受，故給因不同原因受到限制無法進行淚囊鼻腔吻合術的患者帶來全新治療方式，如老年、患者、兒童、鼻中隔彎曲、鼻黏膜萎縮患者均可采用;手術近、遠期隨訪效果均滿意，手術成功率高［5］。筆者在實踐中總結了以下經驗:

1. 勾取引線下端要先收縮鼻腔黏膜，特別是下鼻甲。鼻鏡擴張鼻前庭，在直視下觀察到下端引線，然后勾取，引出引線。

2. 植管時，硅膠管的球頭端是否進入淚囊是手術成功的關鍵?？捎脙蓚€標準判斷硅膠管球頭端是否進入淚囊:①兩次" 突破感"，分別標志著球頭端先后進入鼻淚管、淚囊。②在抽出硅膠管牽引線之前，由下淚道進針沖洗淚道，沖洗液應順暢入咽。

3. 需結合術后抗感染、止血、淚道沖洗，才能獲得最佳的治療效果。

近些年，隨著激光、內窺鏡技術、高分子材料及其它醫療器械的不斷發展與完善，鼻淚管阻塞的手術治療有了長足的發展。與新方法相比，傳統的治療方法如下淚道逆行植入硅膠術，由于不需要特定的儀器，設備和材料，并且費用低廉，安全可靠，仍被廣大基層醫院所采用，被廣大患者所接受。

綜上所述，外路淚囊鼻腔吻合術與下淚道逆行植入硅膠術在治愈鼻淚管阻塞的療效相近。但下淚道逆行植入硅膠術有設備簡單、容易操作、適用癥廣、不損壞淚道生理結構、微創、不留瘢痕的優點，更適合在臨床上開展。手術失敗后尚有行鼻腔淚囊吻合術或二次置管術的機會，且遠期療效顯著［6］，優于傳統的手術方法，無須特殊設備，適于基層開展。

表1 不同手術方法的有效率比較n(%)

1 劉家琦，李鳳鳴. 實用眼科學［M］. 北京:人民衛生出版社，2010:649－ 652.

2 張呈浦，郭曉會. 逆行植入球頭硅膠管術治療鼻淚管阻塞的臨床分析［J］. 國際眼科雜志，2010，10(8):1572 － 1573.

3 李乃洋，王智嵩. 鼻淚管阻塞的治療現狀［C］. / /眼科學新進展. 北京:人民軍醫出版社，2009:93 － 96.

4 Liao SL，Kao SC，Tseng JH，et al. Results of intraoperative mitomycin C application in dacryocystorhinostomy［J］. Br J Ophthalmol. 2000;84(8):903 － 906.

5 Yazici B，Yazici Z，Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent［J］. Am J Ophthalmol. 2001;131(1):37 － 43.

6 陳雯，胡義珍，黃渝侃. 淚道探通配合插管留置術的療效分析［J］. 國際眼科雜志，2007，7(3):846 － 847.