30例甲狀腺功能亢進性肝功能損害的臨床特點及預后因素分析

崔祖麗

甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism, 簡稱甲亢)是由多種病因導致甲狀腺素分泌過多引起的一種常見的內分泌疾病, 過多的甲狀腺素作用于全身, 引起多器官的病理生理變化, 累及肝臟則可引起肝腫大、肝功能異常, 甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等, 臨床稱為甲亢性肝損害(hyperthyroidism liver injury HLI)［1］。本研究的目的是總結甲亢性肝損害患者的臨床特點和預后因素。

1 資料與方法

從2009年1月～2012年12月, 在本院診治的HLI的患者共30例, 本研究對這部分患者的臨床特點進行了總結, 并且分析與預后相關的因素。

1.1 HLI診斷標準［1］①甲亢診斷成立［2］; ②肝功能檢查具備下列1項或以上者：a.谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)升高；b.堿性磷酸酶(ALP)升高；c.谷氨酰轉移酶(GGT)升高；d.總膽紅素(TB)或(和)直接膽紅素(DB)升高；e.總蛋白(TP)或(和)白蛋白(ALB)下降, 白蛋白/球蛋白(A/G)<1.15；f.肝腫大; ③甲亢控制后, 肝功能及肝腫大恢復正常；④排除其他原因引起的肝損害。

1.2 治療 患者接受的治療包括抗甲狀腺［2］、保肝治療,避免使用損傷肝臟的藥物, 積極控制并發(fā)癥, 加強營養(yǎng)支持和對癥治療。患者在入院后和治療過程中定期復查肝功、甲功等檢查。

2 結果

2.1 臨床特點 納入的30例均因不明原因肝功能不全就診, 經(jīng)檢查后明確為HLI。其中女性19例, 男性11例, 年齡44.03±1.92(10～70)歲。

2.2 實驗室檢查結果 如表1所示, 患者入院時的肝功異常表現(xiàn)以ALT升高(66.7%)和AST升高(63.3%)為主, 其次依次是GGT、DBIL、TBIL、ALP、ALB的異常。患者均存在TSH下降、FT3和FT3升高, 符合甲亢診斷標準(見表2)。

2.3 預后及影響預后的因素 30例患者平均住院時間 15.94±10.71(3～53)d, 27例患者肝功能好轉出院, 死亡3例(10%),其中2例死于甲亢性心臟病導致的心力衰竭, 1例死于肝功能衰竭導致的上消化道出血及肝性腦病。

為找出影響預后的相關因素, 本研究將性別、年齡、入院時肝功、甲功納入logistic回歸模型進行分析。入院時TB水平為影響HLI的患者預后的相關因素(P<0.05,OR=0.992, 95%CI=0.985～0.999), 性別、年齡、入院時甲功與預后無相關性。

表1 30例HLI患者入院時的肝功能結果

表2 30例HLI患者入院時的甲功結果

3 討論

引起肝功能損害的常見原因有感染、藥物性、酒精性、自身免疫性、遺傳性等, 甲亢作為常見的內分泌疾病累及肝臟引起的肝損害值得重視。對于甲亢引起肝功能損害的可能機制, 多數(shù)學者［3,4］認為,甲亢時機體代謝增高, 肝臟相對缺氧及肝營養(yǎng)不良, 可相繼導致肝細胞變性,壞死,纖維化最終肝硬化。

本研究中, 多數(shù)患者體重下降, 可有不同程度的心悸,怕熱多汗等甲亢表現(xiàn), 肝損害癥狀多為厭油納差、食欲減退、乏力、惡心嘔吐、上腹部不適；查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺不同程度腫大, 其次為甲亢性心臟病的體征, 而皮膚鞏膜黃染、肝脾腫大等體征不及甲亢引起的體征典型。結果提示, HLI無明顯的特征性表現(xiàn), 此類患者的癥狀和體征較為復雜, 尤其在病情危重、存在并發(fā)癥、全身多系統(tǒng)病變的時候, 容易掩蓋甲亢的臨床特征［5］, 易造成漏診或誤診。提示應加強對該病的認識, 在不能用病毒性,酒精性,藥物性等原因解釋肝損害時,應結合病史、癥狀和體征, 進一步安排相關實驗室檢查, 注意排除甲亢引起的肝損害。

入院時的實驗室檢查結果提示, 患者肝功能多出現(xiàn)兩種或兩種以上指標異常, 以ALT升高和AST升高為主, 均值達到正常上限的四倍以上, 其次依次是GGT、DB、TB、ALP、ALB的異常。盡管僅有3例(10.0%)患者查見肉眼黃疸, 但是14例(46.7%)出現(xiàn)TB升高, 18例(60.0%)為DB升高, 并有43.7%和70.0%的患者分別有ALP和GGT升高, 結果提示HLI患者多表現(xiàn)為淤膽型肝炎。這是由于HLI時肝細胞脂肪變性, 肝小葉中央壞死, 發(fā)生膽汁淤積［1］等病理改變；另外甲亢是一種自身免疫性疾病, 可合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC), 肝內細小膽管的慢性非化膿性炎癥, 因而導致持續(xù)性膽汁淤積［6］。

本研究納入的病例總體預后較好, 3例死亡, 總體死亡率為10.0%, 多數(shù)患者經(jīng)治療后肝功能恢復。死亡病例中, 有1例患者死于肝衰竭合并上消化道出血、肝性腦病, 另外2例死于甲亢性心臟病,心力衰竭。本研究提示, 重度肝功不全甚至肝衰竭或出現(xiàn)甲亢性心臟病、心力衰竭等并發(fā)癥后,患者預后較差。

本研究結果提示總膽紅素的高低與HLI的預后相關。總膽紅素是肝功能的重要指標之一,高膽紅素血癥或黃疸常反映肝細胞對膽紅素的攝取、運載、酯化和排泄功能障礙,提示肝細胞嚴重壞死。大量肝細胞壞死, 總膽紅素升高, 黃疸進行性加深, 酶活性反而降低, 即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象,提示肝細胞發(fā)生不可逆的嚴重壞死, 預后越差［7,8］。

引起肝損害的病因復雜, 臨床上應重視甲亢引起的肝損害, 遇到不明原因肝損害時應注意排除甲亢, 避免漏診誤診。HLI患者可具備甲亢和肝功不全的復雜表現(xiàn), 肝功能結果常表現(xiàn)為膽汁淤積。該病總體預后較好, 膽紅素升高與預后相關。

［1］吳作艷, 王炳元.甲亢性肝損害.中國實用內科雜志, 2002,22(5): 311-312.

［2］中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南--甲狀腺功能亢進癥.中華內科雜志, 2007, 46(10):876-882.

［3］段敏虹, 陳廣原, 張彤.甲狀腺功能亢進癥患者肝功能變化的相關因素分析.中國醫(yī)師進修雜志, 2006, 29(6):53-54.

［4］陳慧敏, 孫春玲, 陳奕樺, 等.甲亢合并黃疸患者病因分析及臨床治療.中國熱帶醫(yī)學, 2006, 6(9):1637-1638.

［5］陳素梅, 林琪, 林永年, 等.重型肝炎合并甲亢14例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2004, 20(4):261.

［6］王英, 何啟蓉.甲亢性肝功能損害108例臨床分析.中華實用中西醫(yī)雜志, 2005, 18(21):1451-1452.

［7］陳文彬, 潘祥林, 等.診斷學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 397-400.

［8］金惠銘, 王建枝.病理生理學.第6版.北京:人民教育出版社,2005: 248-249.