桂枝湯加味治療氣(陽)虛血瘀型病態竇房結綜合征30例

★ 李國巖 (廣東省中西醫結合醫院急診內科 佛山528253)

病態竇房結綜合征屬于臨床常見難治性疾病，多見于40歲以上的中老年患者。現代醫學認為病態竇房結綜合征是由于竇房結或其周圍組織病變導致其起搏功能及傳導功能障礙，從而產生以心動過緩為主的多種心律失常和臨床癥狀，病理改變為竇房結組織退行性變。臨床病因為冠心病、竇房結退行性變、心肌病、結締組織病、代謝性疾病、腫瘤、外傷和家族性遺傳性疾病等。目前西醫治療分為藥物治療及心臟起搏器治療兩部分。傳統西藥治療有膽堿能阻滯劑如阿托品、山莨菪堿;β受體激動劑如異丙腎上腺素、沙丁胺醇;麻黃堿等藥物，長期治療效果不佳，且有毒副作用，患者不能耐受治療。近年采用腺苷拮抗劑如氨茶堿治療，有一定效果，但因為副作用可引起室性心律失常及激動不安、失眠等，使應用受到一定限制。然而安裝心臟起搏器價格不菲，基層醫院受技術所限不能開展。筆者認為，營衛不和是病態竇房結綜合征發病的病理基礎，氣(陽)虛血瘀是病態竇房結綜合征的主要病機。根據《難經》“損其心者，調其營衛”的治法，創桂枝湯加味治療氣(陽)虛血瘀型病態竇房結綜合征，臨床上收到不錯的效果。為進一步探討本治法的臨床療效及可能的作用機制，特設此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自我院2007年9月－2011年12月住院和門診患者，共60例，采用隨機對照的方法分為治療組和對照組各30例。其中治療組男16例，女14例;年齡42－70歲，平均65±3．33歲;病程0．5－15年，平均 5．25±1．33年;病因為冠心病 14例，心肌病3例，心肌炎3例;心率33－56次/分，平均49．50 ±2．57次/分;對照組男15 例，女15 例，年齡43－69歲，平均66±3．66歲，病程0．25年 －13年，平均4．66±1．05年;病因為冠心病13例，心肌病4心肌炎4例;心率35－57次/分，平均49．03±3．76次/分。2組患者的一般資料經統計學分析無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1．2．1 西醫診斷標準 參照《心臟病學》［1］及《動態心電圖學》［2］中關于病態竇房結綜合征的相關診斷標準。

1．2．2 中醫診斷標準 參照《實用中醫心血管病學》［3］辨證為氣(陽)虛血瘀:心悸怔忡、心胸憋悶、氣短、乏力、自汗、頭暈、形寒肢冷、面色白光白，舌淡暗或有瘀斑，脈遲、沉細無力。

1．2．3 中醫癥狀分級標準 參照《新藥(中藥)治療老年病臨床研究指導原則》［4］及《中藥新藥臨床治療指導原則》［5］中的相關標準進行評分。

1.3 納入與排除標準

1．3．1 納入標準 (1)符合病態竇房結綜合征診斷標準，中醫診斷為心悸，辨證為氣(陽)虛血瘀證者;(2)年齡在40－70歲之間，自愿接受臨床觀察;(3)已用抗心律失常藥物者停藥2周以上。

1．3．2 排除標準 (1)不符合病態竇房結綜合征診斷標準，或辨證為氣(陽)虛血瘀以外的證型者;(2)經檢查證實為慢－快綜合征者;(3)＜40歲或＞70歲者，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對本藥過敏者;(4)合并有急性心肌梗塞、重度腦血管、肺、肝、腎、造血系統等嚴重原發病者;(5)心功能III級以上(含III級)者;(6)精神病患者;(7)藥物、神經、代謝功能紊亂引起的竇房結沖動形成及傳導障礙者。

1.4 治療方法

對照組口服氨茶堿片(常州制藥廠)0．1 g，3次/天，溫水送服。治療組在對照組的基礎上服用桂枝湯加味(桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g，紅參10 g，丹參10 g，附子10 g，當歸10 g，三七10 g，靈芝10 g)，水煎服，每日1次。2組療程均為4周，治療期間停服其他抗心律失常西藥或中藥制劑。

1.5 療效評定標準

1．5．1 心律失常療效判斷標準 參照1979年9月上海全國中西醫結合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會修訂的相關療效標準［6］擬定。竇性心動過緩合并竇房傳導阻滯或竇性停搏者參照竇性心動過緩的療效判斷標準;合并房室傳導阻滯者參照竇性心動過緩或竇房傳導阻滯的療效判斷標準。

(1)竇性心動過緩療效判斷標準。顯效:連續觀察3天心率恢復正常(60次/分或以上);有效:心率在用藥后較用藥前增快20%以上;無效:心率無變化。

(2)竇房傳導阻滯療效判斷標準。均根據1分鐘心電圖記錄進行療效判斷。顯效:用藥后心電圖恢復正常;有效:用藥后傳導阻滯及發作頻率減少50%，傳導阻滯或竇性靜止間歇較用藥前短，或不出現2個竇性周期的間歇;無效:用藥后無變化。

1．5．2 中醫癥狀療效評定標準 參照《新藥(中藥)治療老年病臨床研究指導原則》［4］中的相關療效評定標準擬定。顯效:治療后原有癥狀消失或總積分減少2/3以上者;有效:治療后總積分減少1/3以上而未達到2/3者;無效:治療后總積分減少≤1/3者。

1.6 統計學方法

計數資料以率(%)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗;均由SPSS 15．0統計軟件進行數據分析。

2 結果

見表1、2。

表1 2組心律失常療效比較 例

表2 2組中醫癥狀療效比較 例

3 討論

在中醫學文獻中雖無病態竇房結綜合征的記載，但根據其癥狀特征，多屬于中醫學“心悸”、“怔忡”等病范疇，亦有將其列為“厥證”、“胸痹”、“遲脈證”、“寒厥”、“虛損”諸門類證候去進行研究。本病最大特點是遲脈，更有甚者為損脈。《難經·四十四難》曰:“一呼一至，一吸一至，名曰損。”《醫宗金鑒》論及脈象時則認為“三至為遲，遲則為冷。”“遲，陰脈也。”現代醫家郭維琴［1］認為本病以心腎陽虛為本，血脈瘀滯為標。姜燕等［2］則認為竇房結的功能由大氣所系，SSS的中醫病機首先是大氣下陷，而心腎陽虛，痰濁血瘀往往是病情的進一步發展和繼續。對于病態竇房結綜合征的病因病機，我們宗《難經》關于治療“損病”的理論及《內經》營衛關系的理論，結合現代文獻的研究成果，提出以下認識。

3.1 氣(陽)虛血瘀是病態竇房結綜合征的主要病機

氣血是人體重要的物質基礎，是形體、臟腑、經絡九竅等一切組織器官進行生理活動的物質基礎。《內經》云:“人之所有者，血與氣耳。”氣血以流暢和平衡為貴，若氣血失暢，平衡失常，則會引起一系列連鎖的臟腑寒熱虛實，從而導致疾病叢生。病態竇房結綜合征的顯著特征是脈搏遲緩或伴有結代，臨床中出現心悸、氣短、胸悶、暈厥、頭暈、乏力、形寒肢冷等癥狀。人體正常的心臟搏動依賴于心氣的鼓動，心氣不足則鼓動無力，造成心搏遲緩無力。血液的正常運行還依賴于血液的充盈，脈道的通利，宗氣的推動，衛氣的溫煦，脾氣的固攝。正是由于氣虛血瘀，所以導致心的鼓動不足及血行緩慢瘀滯，出現遲脈及結代脈的脈象表現。心失所養則心悸、胸悶，清竅失養而見暈厥、頭暈，氣虛而見氣短乏力，陽虛而見形寒肢冷，氣虛血瘀證見面色暗淡，唇舌青紫等癥。因而說氣(陽)虛血瘀是病態竇房結綜合征的重要病機。

3.2 營衛不和是病態竇房結綜合征的病理基礎

營行脈中、在里、屬陰，衛行脈外、在外、屬陽。營衛理論涵蓋陰陽、氣血、表里的關系。因而營衛理論是中醫基礎理論的重要組成部分，其闡述了營、衛在人的生理、病理中扮演著重要角色，并指導著臨床的治療。營衛不和可作為多種疾病的病理基礎，其中由于營衛、氣血及心臟的特殊關系，所以營衛不和對于心系疾病影響尤為突出。營衛不和阻礙了心主血脈、心主神志的功能。營衛不和，影響血液運行，心臟的功能受損首當其沖。心主血脈功能受損，血液運行失常而出現血瘀，心主神志功能受損則出現心神失常，而表現為心悸、暈厥、胸悶等癥狀。然而心臟功能受損會累及其余各臟。

3.3 治療組中藥藥物組成及現代藥理研究

治療方藥以桂枝湯加人參、附子、當歸、丹參、三七、靈芝組成。桂枝，其所含的桂皮醛能興奮唾液及胃液分泌而健胃，興奮汗腺而解熱，舒張支氣管平滑肌而平喘，同時改善外周循環。芍藥，現代藥理研究發現其提取物含芍藥甙、牡丹酚、兒茶素等。白芍總甙還可延長小鼠減壓缺氧存活時間，降低小鼠整體耗氧量。生姜:含有6－姜醇，化學結構與阿斯匹林中的水楊酸相近，能抗血小板聚集。甘草，現代藥理研究認為，甘草總黃酮能拮抗烏頭堿、氯仿、哇巴因誘發的心律失常。甘草水溶性總黃酮能間接減少自由基的產生，抑制自由基引起的損傷，降低MDA含量，保護心肌的收縮性。大棗，大棗內的大棗多糖可以顯著提高腦組織 SOD活性，并能降低腦組織MAD含量，具有明顯延緩衰老以及抗氧化的功效。此外大棗中的黃酮類化合物具有鎮靜、催眠、降血壓、抗過敏、抗炎等作用。人參，人參有強心、擴張冠狀動脈、改善心肌缺血的作用。附子，具有強心作用。尤其在心臟功能不全時的作用更為顯著，能增強心率和對抗緩慢心型心律失常的作用，具有增加缺血心肌血流灌作用，增加缺血心肌的供氧供能，從而改善了心肌氧的供求平衡，及減少了因缺氧引起的心律失常的發生。丹參，主要成分有丹參酮、丹參醇、丹參酚、丹參素等，對心血管有明顯作用，能使心功能不良的心臟功能改善、加強心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量;丹參素能擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，并能局部組織微循環灌流，促進側支循環。三七，三七含有多種化學成分，主要有效成分之一是三七皂苷。對心血管方面的藥理作用有抗血栓形成，三七皂苷可明顯降低實驗性血栓形成，并且以劑量依賴方式抑制凝血酶誘導的血小板聚集，還可抑制凝血酶誘導的正常血壓及腎性高血壓人鼠血小板內游離鈣濃度。全方以桂枝湯為基礎加溫陽補氣安神養血活血之藥，共奏調和營衛，益氣(陽)活血之功。桂枝湯為仲景群方之首，雖為太陽中風證而設，但亦廣泛應用于內傷雜病，其中桂枝和芍藥共為君藥，通行十二經，調和營衛;人參、附子溫陽益氣，助桂枝益衛，當歸助白芍養血和血益營，四藥共為臣藥;丹參、三七活血，通利脈道，靈芝益心氣、安神，生姜、大棗坐鎮中焦，資營衛生化之源，五藥共為佐藥;甘草調和諸藥為使。結合現代研究，全方可改善血液流變學，擴張冠狀動脈，保護血管內皮，提高心率，清除氧自由基，增強心肌耐缺氧能力，并可增強心肌收縮力，改善心功能情況。本研究已驗證本方確可提高患者平均心率，改善傳導阻滯，改善血液流變學，擴張冠狀動脈，改善心肌供血，至于其他療效本研究未作為觀測指標，以后可進一步充實。

［1］毛煥元，楊心田．心臟病學［M］．北京:人民衛生出版社，2001:549．

［2］郭繼鴻，張萍．動態心電圖學［M］．北京:人民衛生出版社，2003．

［3］屈松柏，李家庚．實用中醫心血管病學［M］．北京:科學技術文獻出版社，2000．

［4］中華人民共和國衛生部．中藥(新藥)治療老年病臨床研究指導原則［J］．中國醫藥學報，1989，4(3):72 －74．

［5］武希蘭，魏士珍．中醫治療房室傳導阻滯的臨床觀察［J］．天津中醫1997，4(5):204－205．

［6］陳貴廷．最新國內外疾病診療標準［M］．北京:學苑出版社，1991:208－216．