四妙散加味聯合別嘌呤醇治療濕熱蘊結型痛風性關節炎32例

★ 馬春濤 (廣州中醫藥大學 廣州510405)

痛風是長期嘌呤代謝障礙，血尿酸升高引起的疾病，尿酸沉積在關節囊、滑膜囊、軟骨、骨質可引起痛風性關節炎的發作，出現明顯紅腫熱痛。痛風屬中醫學之痹證，因先天不足，正氣虧虛，或多食肥甘油膩，脾運失司，痰濁凝滯關節，或感受外邪，邪痹經脈，氣血運行不暢而致。臨床可分為濕熱蘊結型，瘀熱阻滯型，痰濁阻滯型和肝腎陰虛型等4型。筆者自2011年12月－2013年1月，以四妙散加味聯合別嘌呤醇治療濕熱蘊結型痛風性關節炎，經隨訪對比單純服用別嘌呤醇效果理想。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照美國風濕病協會《急性痛風性關節炎的分類標準》［1］:急性關節炎發作一次以上，24小時達到高峰;單關節非對稱性的急性關節炎;多見于足第一跖趾關節及單側足跗關節;痛風石多見外耳輪、足跖趾、手指間等，甚者破潰有白色尿酸鹽結晶排出;實驗室檢查血尿酸增高。凡具備前3項中任何2項的臨床表現，兼有后2項中任何1項者即可確診。中醫證候參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫內科病證診斷療效標準，下肢小關節卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅、苔黃膩，脈滑數，辨證屬于濕熱藴結型。

1.2 排除標準 (1)急性發作疼痛劇烈加服秋水仙堿或依托考昔者;(2)妊娠期或哺乳期婦女;(3)合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病;(4)精神病患者;(5)晚期關節炎患者;(6)肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病;(7)未按醫囑服藥及失訪患者。

1.3 一般資料 自2011年12月－2013年1月選取廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診診斷為濕熱蘊結型痛風性關節炎患者52例，治療組32例，其中男24例，女8例;年齡33－67歲，平均48.97±8.84;病程4個月－17年，平均5.28±4.1年。對照組20例，其中男17例，女3例;年齡35－63歲，平均48.68±8.58;病程0.5－12年，平均4.4±2.75年;2組患者年齡、性別及病程比較無顯著差別(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療

2.1 一般治療 囑患者清淡飲食，多飲水，忌食海鮮、豆制品、動物內臟等食物。避免使用氫氯噻嗪、呋塞米及阿司匹林等影響尿酸排泄的藥物或鐵劑。

2.2 藥物治療 對照組及治療組均服用別嘌呤醇，每日3次，每次100mg。治療組四妙散加減蒼術10 g，黃柏 10 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，蠶沙 10 g，茵陳10 g，澤瀉 10 g，桑枝 15 g，萆薢 10 g，土茯苓 10 g。個別藥物視濕熱程度加減。水煎服，日1劑，服用2周。服用14天后觀察療效，隨訪3個月。

2.3 療效評定 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》標準。顯效:關節紅腫熱痛消失，無壓痛，功能正常，尿酸水平正常;有效:臨床主要癥狀緩解，關節紅腫熱痛緩解，血尿酸降低但未到達正常標準;無效:臨床癥狀無明顯緩解，關節功能改善，血尿酸未下降。

2.4 統計學方法 數據用SPSS10.0統計軟件χ2檢驗方法處理。

3 結果

注:與對照組比較 ①P ＞0.05，②P ＜0.05。

4 討論

嶺南地區氣候炎熱濕潤，人們又喜食魚蝦蟹等海鮮，故多發痛風，臨床常見舌紅、苔黃膩，脈滑數，大便粘滯不暢，小便黃等表現，多屬濕熱蘊結型。對于此型患者，當以清熱祛濕，通經止痛為法。

四妙散源于《成方便讀》，由《丹溪心法》中的二妙散(黃柏，蒼術)加薏苡仁和牛膝組成。該方具有清熱、利濕、活血之功效，是治療下肢萎弱，足膝紅腫，筋骨疼痛，關節屈伸不利之熱痹的良方。自擬四妙散加味又加入蠶沙燥濕清熱活血，茯苓、澤瀉利水滲濕，桑枝通經絡行水氣，土茯苓解毒除濕利關節，既增強清熱利濕之功，又有通經絡利關節之效。

現代醫學認為，痛風是由于體內嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少、導致尿酸在體內沉積而引起。在治療上，按原理可分為促進尿酸排泄和抑制尿酸生成兩大類。抑制尿酸生成，需抑制產生尿酸的關鍵酶—黃嘌呤氧化酶(XOD)。動物實驗顯示，對高尿酸血癥的大鼠模型行四妙散成分的懸液灌胃后血尿酸水平降低，其機理是通過減低XOD的水平來減少尿酸的生成［2］。中藥土茯苓、澤瀉、桑枝的動物實驗也發現其可以減少尿酸的生成［3－5］。

本臨床觀察結果顯示，四妙散加味聯合別嘌呤醇治療濕熱蘊結型痛風性關節炎較對照組有所升高但未見顯著差異，治療組復發率較對照組顯著降低，復診時患者舌脈及二便情況均較前明顯改善，顯示出中醫藥整體治療的優勢，值得推廣，但由于部分患者治療顯效后并未復查血尿酸水平，故應進一步臨床或動物實驗證明其有效性。

［1］Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout［J］.Arthritis Rheum，1977，20(3):895 －900.

［2］王醫平，楊曉航，賈文鵬，等.加味四妙湯對高尿酸血癥大鼠血尿酸及尿酸生成相關酶的影響［J］.陜西中醫學院學報，2011，34(4):74－75.

［3］孫紅，王少明，莊捷，等.土茯苓等中藥抑制URAT1表達及降尿酸作用篩選研究［J］.中國臨床藥理學與治療學，2012，17(4):403－407.

［4］陸國壽，曾憲彪，王麗，等.蠶沙水提物對次黃嘌呤致急性高尿酸血癥小鼠血尿酸含量的影響［J］.中國醫藥指南，2012，10(17):94－85.

［5］孔令東，胡季強，王彩萍.桑枝黃酮和二苯乙烯類提取物在預防或治療高尿酸血癥和痛風中的應用［P］.中國專利:CN101502526，2009 －08 －12.