老年聽力衰退的神經音樂治療

劉 建， 涂青松， 巴長海

(1 湖北工業大學體育部，湖北 武漢 430068；2 湖北工業大學土建學院，湖北 武漢 430068；3 湖北工業大學校醫院 湖北 武漢 430068)

2009年第二次全國殘疾人抽樣調查顯示全國有老年性耳聾患者2 045萬，其中男性1 122萬，女性923萬，這是一組龐大的需要幫助的人群。耳鼻喉臨床醫學發現，60歲以上的老年人中，耳聾發病率在30%左右，到了70歲，這個數字就增加到40%以上，而在80歲以上的人群中，它的發生率超過60%；老年性耳聾對老年人的生活質量有著不容忽視的影響。

聽力下降，會使老年人接受外界的刺激和信息明顯減少，影響中樞編碼及分析能力，累及中樞聽覺通路退化，導致認知功能降低，從而使老年認知與執行功能衰退變得更為嚴重和明顯；初期的這種聽覺衰退尚處于功能性階段，而未進入中樞聽覺通路結構病變時期，是可以通過音樂感知能力強化訓練來補救聽力衰退；“加拿大貝克雷中心羅特曼研究所的研究人員分別選取音樂家和普通人作為研究對象，比較結果顯示，音樂家的聽力識別能力明顯優于普通人；70歲左右的音樂家其語音識別能力相當于50歲左右的普通人，年齡導致的聽力衰退在音樂家那里“延緩”了約20年，音樂家的中央處理聽覺受年齡因素影響較小，并且隨著年齡增長，他們的這一優勢會更顯著。”[1]

2011年中國老齡事業發展報告顯示，中國高齡化趨勢明顯。80歲以上高齡老人以每年100萬人的速度遞增，2013年達到2 300萬人。目前，中國城市社區沒有為聽力損失老年人提供康復服務的專門機構，老年人聽力康復的研究也還處于起步階段。積極開展老年聽力衰退干預研究，不僅可以提高老年人生命質量，也可緩解老年人因身體原因所帶來的社會負擔，老年聽力衰退的神經音樂治療對于進入老齡化的我國有著巨大的應用價值！

1 聽覺神經音樂治療概念

聽覺神經音樂治療就是以改善大腦聽覺神經系統功能狀況為目標的音樂療法，聽覺神經音樂治療運用大腦聽皮質可塑性原理，“提供聽覺刺激和情緒刺激，激活大腦中樞皮層附近區域，而該區域持續的、適度的喚起，能夠維持和改善局部、甚至整個皮層的神經功能狀況。盡管這類方法的作用和效果可能比較緩慢，但也確是一種值得嘗試的選擇。”[2]

當老年人有動脈硬化或有血液粘稠度增高等因素，極易使血管內血小板聚集、膽固醇及脂質沉積，更使血管腔狹窄甚至閉塞，導致聽功能下降或喪失；因此防治耳病的關鍵就是改善供血，才有可能從根本上防治聽功能退行性病變的發生發展，提高甚至恢復已衰退的聽力。研究證明，聽音樂能夠改善腦血流的狀況，英國謝菲爾德大學教授勞倫斯·帕森斯(2006)發現，“唱歌時依據fMRI檢查結果，在主要和次要聽覺皮層、初級運動皮層、額葉島蓋部、運動輔助區、腦島、小腦后區和基底神經節上都可以看到血液流動量的大幅度增加；當人腦接受音樂信號時，整個聽覺神經系統都能感覺到這種反應。”[3]

“豐富的聽覺信號刺激能影響聽皮層神經元的反應強度、頻率選擇性和反應潛伏期等基本生理特性；”[4]“耳蝸核神經元被發現具有刺激依賴性，聲音信號刺激會影響控制神經遞質釋放的興奮性輸入，也會改變受離子通道影響的神經元膜特性；”[5]“由于音樂的旋律、節奏、和聲、音色、調式等都有其相應的感受閾限，因此音樂治療就具有改變、改善聽覺感受閾限發展的特點，從而為治療聽力衰退提供了生理依據。”[6]

“聽覺系統對聲音信息隨時間變化的精確加工是聽覺正常的重要條件，老年耳聾者對快速變化聽覺信號的加工能力退化，以致無法精確地分辨進入聽覺神經系統的快速、連續變化的聲音信號；音樂訓練被認為是提高被試聽覺精確加工能力的有效手段，”[7]Overy ( 2000) 發現，通過音樂訓練，被試的聽覺快速時間加工能力、語音意識以及閱讀能力有顯著提高。[8]

“音樂知覺是十分復雜的認知活動，它包括對音樂各種元素，如音調、和聲、音高、節奏等的知覺和整合，涉及聲音分析、聽覺記憶、聽覺場景分析、以及基于音樂的語言加工等復雜的腦部活動；”[9]“聽音樂時聲音信息在耳蝸內轉化為神經沖動，逐漸上行傳輸到聽覺腦干部分；此時，音高、音色、音準、音強等音樂特性在大腦下丘和上橄欖核便會誘發不同的神經反應，”[10]音樂激活的興奮性神經感應可能使功能弱化的神經結構重新活躍起來，恢復功能或者增強功能。

勞倫斯·帕森斯(2006)提出，“大腦某些功能或組織結構變化在音樂訓練之后可以觀察到，神經成像研究表明長期音樂訓練后，聽覺皮層的赫氏回、小腦、額下回、胼胝體前端和腦上頂葉皮質體積增大和灰質密度增加，胼胝體、內囊和拱形神經束中的白質髓鞘化在增加。”[3]

研究證實，突觸和樹突具有形態學和功能學的可塑性，這種可塑性可以有效地補償由于腦的老化與神經退行性改變帶來的神經結構缺陷；行為學方法研究證明，雖然老年人聽力隨年齡增長而衰退，但一些參加老年業余合唱團與學習鋼琴的老年人聽力可持續至高齡，這暗示了音樂活動可能在年齡與聽能力之間充當一種有效的中介；音樂訓練增加大腦灰質和白質容量，使大腦生化成分發生變化從而改善神經效率的原因可能是，特定的刺激建立了新的連接，信號增強是通過增加相關神經元數目、提高反應增益來實現。

老年聽力衰退者在音樂聽覺訓練中的高動機水平制導、多感受器、多效應器的介入，能加強對聽覺各要素的泛化與整合能力，有利于聽神經系統功能的改善與康復。

2 聽覺神經音樂治療理論依據

“大腦皮層的聽覺中樞位于大腦顳葉，其細胞結構和神經連接形成多層結構；這些結構起源于聽覺中樞的核區，然后放射狀投射、延伸至上中顳回及從大腦額葉到頂葉，形成特殊的、非常復雜的大腦皮層音樂信息處理網絡系統，以處理復雜的聲音。”[12]

“聽皮層作為大腦皮層的一個特異性功能分區，對聲音感知起重要的作用，與皮層其它區域一樣，很多因素均可導致聽皮層發生可塑性變化；”[13]“不同的聲刺激模式產生不同反應，甚至是在同一聲刺激模式下，改變其中的某個聲參數，神經元的反應也會發生相應改變。研究發現，聽覺中樞神經元存在相應的聲信息甄別和選擇的神經基礎，能對動態變化的聲頻率、幅度和時程等進行反應和編碼。”[14]

“聽皮層下行調控的功能不僅能即時性的提高皮層下神經元的聽覺敏感性，還可以通過這種調控改變皮層下中樞的感覺圖譜，進而影響聽覺系統的可塑性；通過下行調控主動地提高皮層下神經元的聽覺敏感性是選擇性注意機制的神經基礎，通過這種機制可以有效的提高個體在嘈雜的聲音環境中的音源定位能力以及分辨有益信號的能力。”[15](圖1)。

圖 1 聽覺下行傳導通路

“注意是一個時空維度都存在容量限制的加工系統，如果能合理地引導注意資源到特定的時間段，將會提高人們處理信息的能力；”[16]老年人的注意力穩定性發生了逐漸分散的現象，這或許是老年人出現對聲音精細辨別能力下降的原因之一。因此，練習將注意力集中在音樂的節奏時刻，成為治療老年人聽力下降的一種有效途徑。研究顯示“有意注意可以通過調節皮質下聽覺信號的處理來調制被激活的聽皮層神經元神經輸入，銳化神經元頻率、強度、時間和空間參數范疇的篩選信號的特點，增強對特定復合聲刺激的敏感性。”[15]

人們在聽音樂時，注意力會隨著起伏變化的樂曲，始終穩定在幾分鐘或稍長的音響中，反復提供音樂這種聲音刺激，就會誘發受聲音刺激的神經信號，向腦干網狀結構傳播，激活腦干網狀結構的大腦皮層，增進老年人的注意力，從而改善和提高聽覺處理能力；刺激與興奮的增強能促使大腦對聲音的感知增強，從而改善老人對聲音的識別和分析能力，促進聽覺的進步。

3 老年聽力衰退神經音樂治療策略

老年聽力衰退主要表現在無法精確地分辨快速、連續變化的聲音信號，導致言語識別率下降，對話交流困難；對應在音樂方面的衰退就是對音高、音強感知能力的下降，對節拍判斷的精確度不夠，對多種聲音源在注意力分配方面有困難等。

因此聽力衰退的神經音樂治療主要集中在兩個方面：一是對聽覺信號的快速時間加工能力；另一方面著重訓練對聽覺信號頻率、幅度變化的加工能力。我們設計的老年聽力衰退神經音樂治療分為聲音感知、聲音分辨、競爭信號下的聽取能力和聽覺反饋重建四個步驟：

聲音感知：讓老人感知到聲音存在，即聲音的“有”或“無”。老年聽力衰退首先發生在2000—4000Hz頻率范圍內，鋼琴的音域主要使用的是20Hz至5000Hz范圍內的音，人聲的常用域是60Hz到1000Hz的音，因此需要練習聽辨超過人聲音域區外的聲音，即鋼琴高音區的音。

聲音分辨：分辨兩組聲音是否相同，即“一樣”或“不一樣”。采用節奏分辨練習，交響樂分聲部分辨練習、盲人前行游戲(只提供聲音提示的幫助)、聽音模仿練習、聽覺與動覺整合的肢體律動練習，根據音樂進行步態等速、變速的步態控制練習等。

競爭信號下的聽取能力：人類的言語交流中，時程是音素辨別的重要依據，言語中的間隔很小，時間解析能力較弱就很難感知到這些小的間隔，因而無法分析聲音，老年耳聾患者的關鍵是快速分辨聲音信號能力的缺失，影響了語言的辨別；跟伴奏演唱歌曲練習需要在節拍內同步完成聽覺與發聲歌唱的協調，因此長期練習能培養出精細的聽覺分析能力。

聽覺反饋重建：“語言交流過程中，耳朵不僅要向大腦傳導聽覺信息，還要不斷地把嗓音效應的結果反饋給大腦，再由大腦根據反饋的效應，及時修正對嗓子的操作指令，并對發聲器官的正確發音進行精準的調控，”[12]這就是聽覺反饋功能；人類在運用語言時都會根據環境和對象做出一定的調整和適應，這種調整表現為言語發聲的參數變化，調整和適應的目的是使自己的話聽起來更加清晰、更加容易理解。聽覺反饋重建就是訓練老年人對速度、音調、強弱、情感等樂句感知的敏感性，為他們在聽力理解的過程中判斷關鍵詞和重要句子提供有益的幫助。

4 展望

“人類大腦皮層的可塑性證明，長期、反復多次的音樂強化訓練將會影響大腦皮層音樂信息處理網絡系統，改變和重新形成較穩定的連接，這提示，聽覺神經音樂治療需要多次、療程化的方法；”[19]我們已在湖北工業大學離退休處對數十名老同志進行過聽覺神經音樂治療的實踐，參與活動的老同志都表示有效果，但該實驗的信、效度是否經得住檢驗還需要有更科學的評估方法。

我們認為評估此療法的有效性，還需要通過比較患者接受聽覺神經音樂治療的前后差異，分別用語速識別率、高頻識別率、聲調識別率、節奏識別率和短句識別率等任務來測試被試的聽覺加工能力發生的變化，通過干預前后相關指標測試結果來確定治療效果，這是下一步要進行的工作。

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