引產方法與胎盤血管生成素Ⅰ和Ⅱ的關系研究＊

曾成英，郭遂群，魏清柱，肖小敏，蔣惠萍

（1.南方醫科大學第三附屬醫院婦產科，廣州510630；2.南方醫科大學第三附屬醫院病理科，廣州510630；3.暨南大學醫學院附屬第一醫院婦產科，廣州510632）

目前，國內大多數地區計劃生育法規中規定的中孕引產方式為依沙吖啶引產和水囊引產，隨著米非司酮配伍米索前列醇引產在國際上的應用，近年來國內亦有不少文獻報道使用米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引產的有效性及優越性。但引產后出血時間長、清宮率高仍是各種方式引產中備受關注的問題，胎盤粘連是發生上述問題的主要原因。有研究認為，血管生成素－Ⅰ（angiopoietin－Ⅰ，Ang－Ⅰ）、血管生成素－Ⅱ（angiopoietin－Ⅱ，Ang－Ⅱ）與胎盤植入的發生有關[1－2]。現將本研究3種不同引產方式引產后胎盤粘連與胎盤Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ表達的關系報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年9月孕14～24周自愿到南方醫科大學第三附屬醫院要求終止妊娠的孕婦86例，入院后按知情同意原則將孕婦分為3組：A組38例，米非司酮100 mg口服，6 h后重復一次，服藥前后2 h禁食，用藥第3天上午米索前列醇0.4 mg陰道給藥，出現規律宮縮后每隔3h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，不超過4次。B組30例，入院當天予100 mg依沙吖啶羊膜腔內注射（14～16周必要時在B超引導下）。C組18例，根據孕周羊膜腔外注入生理鹽水，妊娠4個月注入400 mL，5～6個月注入500 mL。胎兒娩出后1 h胎盤未排出者，行鉗刮術。所有孕婦入院時均行全面體檢及必要的輔助檢查，排除內科嚴重合并癥、瘢痕子宮等。3組孕婦在年齡、孕產次、孕周等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 胎盤標本的取材與免疫組織化學測定 胎盤排出后或鉗刮出后取臍帶附著部位胎盤母體面組織1 cm×1 cm×1 cm，避開出血、梗死區，生理鹽水沖洗后，迅速用10%甲醛固定48 h，包埋在石蠟中用于進一步的免疫組織化學檢測。試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體操作方法嚴格按說明書進行。本研究隨機選取5個高倍鏡下視野觀察與判定實驗結果。光學顯微鏡下觀察，陽性反應物可見棕黃色顆粒。免疫組織化學結果判定[3]采用H－score法[H－score＝Σpi（i＋1）]，該判斷方法綜合考慮了切片中陽性細胞占所觀察同類細胞數的百分比（Pi）和陽性細胞著色強度（i）兩項標準。半定量判斷結果，著色強度分為4級，無著色為陰性，記0分；淺黃色為弱陽性，記1分；棕黃色為中度陽性，記2分；棕褐色為強陽性，記3分。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析F檢驗和χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者引產成功率及胎盤粘連率、胎盤粘連與非粘連孕婦胎盤及孕婦引產后3組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達，見表1～3和圖1～2。

表1 3組中孕產婦引產成功率及胎盤粘連率比較[n（%）]

表2 3種方式中孕婦引產后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達（±s）

表2 3種方式中孕婦引產后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達（±s）

＊：P＜0.05，與A組比較。

組別nAng－Ⅰ Ang－ⅡA組38 9.12±0.67 9.02±0.57 B組 30 10.81±0.33＊7.81±0.55＊C組 18 10.71±0.47＊7.92±0.56＊

表3 3組引產后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達比較（±s）

表3 3組引產后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達比較（±s）

＊：P＜0.05，與同組胎盤粘連比較。

組別nAng－Ⅰ胎盤粘連 非胎盤粘連Ang－Ⅱ胎盤粘連 非胎盤粘連A組 38 10.03±0.77 8.91±0.56＊7.32±0.47 9.31±0.52＊B組 30 11.47±0.83 9.29±0.82＊6.15±1.42 9.72±1.21＊C組 18 11.22±0.93 9.03±0.73＊6.47±1.12 9.62±1.29＊

圖1 3組孕婦胎盤中Ang－Ⅰ的表達（SP，×400）

圖2 3組孕婦胎盤中Ang－2的表達（SP，×400）

3 討 論

3.1 米非司酮配伍米索前列醇引產的應用 對于中期引產（妊娠13～24周），應用米非司酮配伍米索前列醇進行藥物流產是一種可取的方法，并證實是安全和有效的[4]。國際藥物流產聯盟中期引產的推薦給藥方案為：米非司酮200 mg頓服，36～48 h后陰道塞米索前列醇0.4 mg，然后重復口服0.4 mg米索前列醇，每3小時1次，最多4次[5]。國內李在容等[6]的研究顯示米非司酮聯合米索前列醇用于中期妊娠引產的完全流產率（80%）高于依沙吖啶引產，是一種安全、有效、方便的方法，效果優于依沙吖啶引產。本研究中，A組引產成功率高，胎盤粘連率低，從而降低了清宮率，減少產后出血量和出血時間，其臨床優越性與上述研究結果一致。但引產后陰道流血時間長仍是臨床醫生困惑的問題。一些醫院采取常規清宮術及術后常規使用抗菌藥物來處理這一問題[7]；這無疑增加了清宮術及使用抗菌藥物可能帶來的并發癥及不良影響；所以，對減少胎盤粘連，減少不必要的手術操作的探究仍需繼續深入地開展。

3.2 Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達的改變的意義 近年來的研究表明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ兩者主要是調節血管完整性的因子，Ang－Ⅰ通過受體促進血管的分化成熟，維持血管的穩定性，Ang－Ⅱ是Ang－Ⅰ及其共同受體的天然拮抗劑，在體內能競爭性抑制Ang－Ⅰ，起到破壞血管穩定性的作用[8－9]。兩者在VEGF的影響下共同調節生理和病理的血管生成過程。如同時存在VEGF，則內皮細胞對其反應更敏感，形成新生血管[10]。

動物實驗證明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ存在于胎盤絨毛的血管內皮細胞中，調節胎盤絨毛血管的生成[11]。有研究表明，Ang－Ⅰ促進血管網形成、血管管腔增粗及血流量增加，并能維持這種結構的穩定[12]，Ang－Ⅱ則啟動血管降解的信號促進血管退化[13]。傅曉敏等[3]研究表明Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ的表達增加有可能促進殘留絨毛的生長，其實驗結果提示藥流出血組血管生成素表達增加，說明其對絨毛殘留起重要作用。

本研究中，與無胎盤粘連者比較，胎盤粘連者的胎盤Ang－Ⅰ表達水平高，而Ang－Ⅱ表達水平低，推測Ang－Ⅰ高表達可促進血管網的穩定，而Ang－Ⅱ的低表達使其血管退化困難，這可能導致了引產后胎盤不易剝離、胎盤粘連的發生。Nayak等[14]動物實驗中，Ang－Ⅰ的表達呈孕激素依賴性并與螺旋動脈血管平滑肌細胞增殖相關；Ang－Ⅰ的增加可能通過使平滑肌細胞增殖而促進螺旋動脈成熟和穩定。米非司酮配伍米索前列醇組胎盤Ang－Ⅰ表達低于其他兩組；胎盤Ang－Ⅱ的表達高于其他兩組，提示米非司酮和米索前列醇可降低產后胎盤粘連率，可能與引產過程中其改變胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的表達水平有關。本研究推測，由于米非司酮通過阻斷孕激素受體，使富含孕激素受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，促使蛻膜與絨毛膜分離，抑制胎盤血管網形成，減少胎盤血流量；使黃體酮水平下降的同時，呈黃體酮依賴性的Ang－Ⅰ也下降，與之拮抗的Ang－Ⅱ的升高，從而促進胎盤血管的退化，導致胎盤更加易于剝離，這可能導致了胎盤局部Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達的改變。這一推測，以及其之間的因果關系尚需進一步的實驗研究方可證實。

所以，本研究推測，米非司酮配伍米索前列醇引產，以及已在臨床上推廣使用的米非司酮配伍利凡諾引產，其胎盤粘連率低、成功率高與米非司酮導致Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的改變有關，設想如果再能通過生物學干預的手段，抑制或促進血管的生長，將進一步為臨床上引產后胎盤的迅速、完整的剝離提供新的思路，從而能進一步減少宮腔操作及抗菌藥物的應用。

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