醫(yī)保醫(yī)療款會計核算方法探討

吳敏敏

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三個層次構(gòu)成。不論哪個層次，最終的結(jié)算都將劃分為患者個人支付部分與社會醫(yī)療保險機構(gòu)支付部分來計算醫(yī)療費用并區(qū)分類別與醫(yī)院進行結(jié)算。本文所討論的是社會醫(yī)療保險機構(gòu)支付的部分，即對醫(yī)保支付部分的會計核算方法。

現(xiàn)行醫(yī)院的會計制度對醫(yī)保業(yè)務(wù)的核算方法是：所有醫(yī)保業(yè)務(wù)的帳目都在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)保欠費”中反映。

下表（表1）為2012年2月份某市醫(yī)保機構(gòu)在某定點醫(yī)院的月末醫(yī)療費用結(jié)算表（即醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)）：

表1 定點醫(yī)療機構(gòu)月末醫(yī)療費用結(jié)算表

表中“統(tǒng)籌基金支付”、“公務(wù)員補助”、“大病支付”、“個人帳戶支付”、“自付現(xiàn)金”各欄為醫(yī)保機構(gòu)分類別與醫(yī)院結(jié)算支付的各個項目。其中“統(tǒng)籌基金支付”、“公務(wù)員補助”、“大病支付”、“個人帳戶支付”這幾部分可統(tǒng)稱為醫(yī)保機構(gòu)支付項，而“自付現(xiàn)金”部分就稱為個人支付項。

以上表為例，醫(yī)院在2012年2月的與醫(yī)保機構(gòu)的往來帳務(wù)處理如下：

借：現(xiàn)金55710.10

應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費287454.80

貸：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）343164.90

但在實際工作中，由于醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)帳日期存在差異，因此會產(chǎn)生未達帳項，醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)會因為各自的結(jié)算時點不同而產(chǎn)生當月結(jié)算總金額不完全一致的情況；再者，本表為醫(yī)保機構(gòu)出具給醫(yī)院的月末匯總表，只有到每月末醫(yī)院才能拿到該表，而醫(yī)院的醫(yī)保收入不可能等到月末才作核算。所以，等到月末拿到這張表后才出帳是不切實際的。這樣一來，將產(chǎn)生以下的問題：一不能及時反映醫(yī)院的醫(yī)保收入情況，二不能真實反映出醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)之間因結(jié)算時點差而產(chǎn)生的當月結(jié)算總金額的差異情況。

所以，醫(yī)院一般先以本院的每日醫(yī)保發(fā)生額逐筆做收入，月末收到醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)算表后再做調(diào)整。下面，筆者以某醫(yī)院會計帳務(wù)為例，說明醫(yī)院與各醫(yī)保機構(gòu)之間的往來帳目上的帳務(wù)處理情況。

下表（表2）為2012年2月份某醫(yī)院的月末醫(yī)療費用結(jié)算匯總表（即醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)）：

表2 醫(yī)院全月匯總醫(yī)療費用匯總表

表一“定點醫(yī)療機構(gòu)月末醫(yī)療費用結(jié)算表”與表二“醫(yī)院全月匯總醫(yī)療費用匯總表”中“應(yīng)付醫(yī)療費用合計”項的金額并不一致，差異為：287454.80－277051.61＝10403.19元，說明“應(yīng)付醫(yī)療費用合計”項中醫(yī)院的結(jié)算金額比醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)算金額要少10403.19元。而這正是雙方結(jié)算時點不盡一致所造成的。為了單獨地反映出這10403.19元，筆者所在醫(yī)院曾嘗試用“其它應(yīng)付款”作過渡科目，用以下的方法做帳務(wù)處理：

1、每天醫(yī)院收到醫(yī)保類收入時，先區(qū)分個人支付項和醫(yī)保機構(gòu)支付項分別計入“現(xiàn)金”和“其它應(yīng)付款－醫(yī)保收入”科目里。

例：

①（每日）2月1日，收到醫(yī)保類收入，其中個人支付現(xiàn)金300元，醫(yī)保險機構(gòu)支付部分為3500元。作帳務(wù)如下：

借：現(xiàn)金300

其它應(yīng)付款－醫(yī)保收入3500

貸：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）3800

②（全月）則根據(jù)2012年2月份（即表2）中的“醫(yī)院全月匯總醫(yī)療費用匯總表”的結(jié)算數(shù)，作醫(yī)院全月的合計匯總分錄如下：

借：現(xiàn)金53904.29

其它應(yīng)付款－醫(yī)保收入277051.61

貸：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）330955.90

2、收到醫(yī)保機構(gòu)的“定點醫(yī)療機構(gòu)月末醫(yī)療費用結(jié)算表“時，做如下分錄：

借：應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費287454.80

貸：其它應(yīng)付款－醫(yī)保收入287454.80以上兩筆“其它應(yīng)付款－社會醫(yī)保收入”中金額對沖之后，“其它應(yīng)付款－社會醫(yī)保收入”的帳上余額為貸方10403.19元，也就是醫(yī)院結(jié)算比醫(yī)保機構(gòu)當期結(jié)算少的金額，如此一來，醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)當期因為結(jié)算時間不一致而產(chǎn)生的差額就可以單獨、明了地在“其它應(yīng)付款－社會醫(yī)保收入”的帳上反映了。

但是采用這一方法，雖然醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)之間的結(jié)算差額可以單獨反映了，“其它應(yīng)付款”卻感覺變成了一個大雜燴的科目，“其他應(yīng)付款”科目本身金額就已經(jīng)較大，再往里塞東西，恐將產(chǎn)生魚龍混雜的局面。因此，筆者嘗試用另一種方法來核算醫(yī)保醫(yī)療款，即在應(yīng)收醫(yī)療款下增設(shè)二級明細科目“醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款”，用以核算所有通過醫(yī)院收費系統(tǒng)記帳的醫(yī)保應(yīng)收款，具體操作如下（仍以上例數(shù)據(jù)來說明）：

①（每日）2月1日，收到醫(yī)保類收入，其中個人支付現(xiàn)金300元，醫(yī)保險機構(gòu)支付部分為3500元。作帳務(wù)如下：

借：現(xiàn)金300

應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款3500

貸：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）3800

②（全月）則根據(jù)2012年2月份（即表2）中的“醫(yī)院全月匯總醫(yī)療費用匯總表”的結(jié)算數(shù)，全月的合計匯總分錄如下：

借：現(xiàn)金53904.29

應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款277051.61貸：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）330955.90

2、收到醫(yī)保機構(gòu)的“定點醫(yī)療機構(gòu)月末醫(yī)療費用結(jié)算表“時，做如下分錄：

借：應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費287454.80

貸：應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款287454.80

“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款”月末轉(zhuǎn)入“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費”，未轉(zhuǎn)入的“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款”余額為貸方10403.19元，也就是醫(yī)院結(jié)算比醫(yī)保機構(gòu)當期結(jié)算少的金額，單獨反映在該科目中，月末根據(jù)該科目的余額查明差異原因，待下月金額歸集后再予以沖轉(zhuǎn)，同時保持“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費”中醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)當期結(jié)算金額的一致。

由于醫(yī)療保險機構(gòu)的核算分類方式與醫(yī)院的核算分類方式側(cè)重點不同，加上雙方面結(jié)帳的日期的差異，給對帳工作帶來一定程度的困難，也會產(chǎn)生一些未達帳項。所以，若采用以上方法，用“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款”作為過渡科目，不但可以使應(yīng)收醫(yī)療款科目的各明細科目的具體內(nèi)容一目了然，既便于對帳，又便于會計核算，分清責(zé)任，還能夠在有帳務(wù)金額出錯的時候，直接在“醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款”明細目中更正，而不需要再調(diào)整“醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費”明細目了。

此外，醫(yī)院如有不合理醫(yī)療費用，被醫(yī)保機構(gòu)扣除時，可增設(shè)“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保扣款”明細目，此部分費用應(yīng)向醫(yī)保機構(gòu)索要相關(guān)文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任時，借：其他應(yīng)收款、貸：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療∕藥品收入（各項目）貸：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保機構(gòu)－醫(yī)療欠費，應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保扣款月末應(yīng)無余額；再者，在醫(yī)院與醫(yī)療保險管理中心結(jié)算時，醫(yī)院并非完全收回墊支額，醫(yī)保機構(gòu)從其管理醫(yī)保基金角度出發(fā)，對于“醫(yī)保支付項”部分，要按一定比例扣留一部分醫(yī)保醫(yī)療款作為醫(yī)保保證金，年末醫(yī)保機構(gòu)會按一定標準對醫(yī)院進行考核，若考核合格，則將醫(yī)保保證金余額撥款，若不合格，則會從保證金中按比例扣除部分后撥款給醫(yī)院，在這種情況下醫(yī)院應(yīng)增設(shè)“應(yīng)收醫(yī)療款－醫(yī)保保證金”明細目，核算有關(guān)醫(yī)保保證金的暫扣及回撥情況。

醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)迅速發(fā)展的今天，準確無誤的核算醫(yī)保費用往來賬務(wù)，不僅是醫(yī)院內(nèi)部會計核算的需要，更是醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療保險改革、增強競爭能力的需要。通過采用這一方法，可以清晰反映醫(yī)保業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，便于醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)進行對帳，滿足了醫(yī)院管理者對醫(yī)保這一重要業(yè)務(wù)的管理要求。

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