醫院兒科藥品不良事件的調查及分析

楊樹仙 ，周財學 ，崔 嵐

(1．昆明醫科大學第二附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650101;2．昆明醫科大學藥學院2009級實習生，云南 昆明 650500)

藥品不良事件(ADE)是指藥物治療過程中出現的不良臨床事件，但它不一定與該藥有因果關系。兒童具有特殊的生理特點，處于生長發育階段，機體各系統、各器官的功能尚未成熟完善，藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學差別很大，因而比成年人更易發生藥品不良反應(ADR)[1]。為探討兒科ADE發生的情況，減少發生率，筆者對醫院2008至2012年收集的41例ADR/ADE報告進行回顧性分析，了解ADR/ADE發生的特點和規律，旨在更好地開展其監測工作，為兒科合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選取2008年1月至2012年12月我院兒科收集的41例ADR/ADE報告。采取回顧性分析方法，對所有報告資料進行統計分析，并對ADE的可以防范和不可防范進行判斷及關聯性評價。符合下列條件之一ADE被認為是可預防的:藥物無適應證或禁忌征;給藥劑量、途徑或頻率不恰當;沒有進行治療藥物檢測;有該藥物過敏或藥物反應史;藥物相互作用有關;達到血藥濃度或實驗室檢測指標;患者依從性不良。根據Naranjo關聯性評價標準中10項內容進行對比評分，總分大于或等于9分，肯定有關;總分5～8分，很可能有關;總分1～4分，可能有關;總分小于或等于0分，不太可能。調查研究采用Excel表對收集的ADR/ADE報告資料進行描述性統計分析，統計指標包括患者的性別、年齡、體重，藥品不良反應發生的時間，藥物及其劑量、給藥途徑，累及系統/器官及主要臨床表現，ADR/ADE轉歸情況等。

2 結果

41例兒科 ADR/ADE報告，患兒男22例(53．66%)，女 19例(46．34%);0～3歲 15例(36．59%)，4～6歲 11例(28．83%)，7～14歲14例(34．15%)，由于其中1例無年齡未納入;入院前發生 16例(39．02%)，入院后發生 25例(60．98%);ADR/ADE發生的年齡(5．4±4．25)歲。本組資料中涉及藥品40種，根據《新編藥物學》分類，抗感染類藥物最多，涉及27個品種，其中又以頭孢菌素類最多，涉及8個品種(20．28%);其次是青霉素類藥，涉及6 個品種(14．49%)。ADR 中，給藥途徑為口服 13 例(31．7%)，靜脈注射29例(68．3%)。具體見表1。累及系統/器官及臨床表現見表2。

表1 引起不良反應的藥物情況

表2 ADR/ADE累及系統/器官及主要臨床表現

藥物ADR/ADE包括藥物的副作用、過敏反應、特異質反應、毒性反應和致畸作用等，ADR/ADE嚴重程度分為輕度、中度、重度 3類。41例中輕度不良反應 39例(95．12%)，中度 2例(4．88%)，沒有新的不良反應。41例發生ADR/ADE的患兒經過停藥處理、觀察或者積極的治療，治愈14例(34．15%)，病情有所好轉 27 例(65．85%)。ADR/ADE 可以防范 9 例(21．95%)，不可防范32例(78．04%);關聯性評價可能有關22例(65．8%)，很可能有關 16 例(39．02%)，肯定有關 3 例(7．31%)。

3 討論

41例ADR/ADE報告顯示，0～3歲兒童ADR比例較高，兒童(尤其是嬰幼兒)各項防御機能尚不完善[1];部分器官發育尚不成熟;注射給藥是兒童給藥的主要途徑，上述因素均可導致兒童ADR/ADE的發生較多。通常而言，藥物在兒童體內所發揮的藥理作用與成人身上所觀察到的作用并不一致，不能把成人的研究數據直接換算應用于兒童。因此，需要加強對兒童ADR/ADE的監測。

ADE的防范方法包括:嚴格根據藥物適應證或禁忌證用藥;根據年齡、體重、或疾病狀態選擇適合的劑量、途徑或頻率用藥;進行治療藥物檢測和實驗室檢查、血藥濃度指標檢測、判斷藥物相互作用和患者依從性，了解患者藥物過敏反應史。

從累及系統/器官及臨床表現看，ADR/ADE的臨床表現以皮膚及其附件損害居最多也最常見。其次為胃腸道反應，還有神經系統、心血管系統反應等。嬰幼兒器官、系統的生理功能尚未發育成熟，對藥物的反應比較敏感，但除了皮膚及消化系統外，其他系統的ADR/ADE較成人更難發現。

從種類上看，引起兒童ADR/ADE的藥物類別中，抗感染藥物占51．21%，位于前2位分別是頭孢菌素類和青霉素類。中藥及生物制劑2例，占4．87%。中藥注射劑引起的ADR/ADE有上升趨勢，尤其在嬰幼兒及兒童，發生幾率較大，特別是嚴重ADR/ADE較多。這跟藥物質量有密切關系，影響中藥質量的因素很多，中藥注射劑的提取工藝和有效成分純度有關[2]。另外，還受栽培條件、產地、采收季節、加工炮制、貯藏等多環節的影響，同一物種因其有具體的生態氣候要求(土壤、光照、溫度、降水等)。為保證中藥飲片質量和減少不良反應的發生，建議按要求快速推進《中藥材生產質量管理規范》、中藥飲片批準文號制度、《藥品管理法》實施和不斷提高從業人員專業技能，在使用過程中盡量減少浸泡使得有效成分流失和浸泡帶來的污染，以保證藥物使用的有效性和安全性。在兒科，感染性疾病占首位，而其他疾病相對少見，所以抗感染藥物ADR/ADE比例高，這是兒童疾病的特點決定的。另外，抗微生物藥中頭孢菌素類引發的ADR/ADE最多，這與頭孢菌素類品種多、抗菌活性強、使用頻率高有關、抗菌譜廣等特點[3]，在本院應用較廣，也是ADR/ADE多發的原因。頭孢菌素類和青霉素類藥物是臨床應用最廣泛的抗感染藥，其ADR/ADE的發生率與本院的藥物使用頻度呈正相關，導致其較高的ADR/ADE發生率。

從給藥途徑分析，口服給藥13例(31．7%)，靜脈注射28例(68．3%);其中口服(誤服)1例，靜脈滴注(過量)1例。靜脈給藥是將藥物直接輸入血液，藥物濃度、注射劑的pH、滲透壓、微粒、等因素均可能成為引發ADR/ADE的因素，靜脈給藥的ADR/ADE報告占49%(20例)以上，這與報道一致[4－5]。考慮與以下因素有關:首先，靜脈給藥起效快，醫護人員及家屬多希望或要求采用靜脈給藥，從而導致住院患兒不良反應多數為靜脈給藥。因此，改用口服給藥，以減少靜脈用藥并發癥及ADR發生的風險[6]。其次，嬰幼兒胃腸道尚未發育完全，胃酸分泌水平低，影響藥物的吸收，一定程度上限制了嬰幼兒的口服給藥。再者，兒童藥物劑型缺乏等也是兒童靜脈給藥比例過高的重要因素，當前我國適用于兒童的藥物規格、劑型不足6%[7]。口服劑型藥物往往由家長帶回家中自行服用，此類ADR/ADE報告率很低。

從生理特征看，兒童其獨特的生理、生化功能，特別是肝、腎、神經和內分泌功能與成人存在較大差異，藥物的藥動學和藥效學對兒童而言也有其自身規律，所以兒童的用藥需區別對待[8]。兒童為ADR/ADE的高發人群，開展兒童ADR/ADE的專項監測工作，應作為今后ADR監測的重點內容[9]。醫院應開展兒童ADR/ADE的專項培訓，建立并落實相關制度，完善兒童ADR/ADE報告體系。通過增設兒科專業臨床藥師、建立專項的分析評估體系等手段[10]，及時分析、反饋報告的內容。并根據分析結果，采取有效的干預措施，促進合理用藥，減少ADR/ADE的發生。我國每年有20萬人死于ADR，其中40%死于抗菌藥物的濫用[11]。合理應用抗菌藥物、降低抗菌藥物使用率，減少靜脈給藥，降低注射用藥的比例，是當前減少兒童ADR/ADE的關鍵所在。

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