經食道心房快速起搏終止心房撲動的方法學及效果評價

林創標,張 偉,伍于斌,潘迪光,蔣靖波,王志毅,蔡 衡

(廣西壯族自治區桂林市人民醫院心內科,廣西桂林,541002)

心房撲動(房撲)是一種常見的心律失常,常伴有快速的心室反應,持續時間長,可造成血流動力學變化,誘發心力衰竭,常規藥物治療常常難以轉復。因此,如何有效轉復房撲成為臨床上一個棘手的問題。作者對32例患者發作的36次房撲采用經食道心房快速起搏的方法進行轉復,取得滿意療效。

1 資料與方法

32例患者,男23例 ,女9例 ,年齡(59.0±9.6)歲。其中冠心病 8例、瓣膜性心臟病3例、先天性心臟病4例、高血壓性心臟病7例、病竇綜合征起搏器攜帶者1例、心臟外科術后2例、無器質性心臟病7例。對32例患者發作的36次房撲進行經食道心房快速起搏治療。

采用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-4A型心臟電生理刺激儀。經鼻插入食道電極,電極深度34～42 cm至食道電圖記錄到最大心房電位,起搏輸出電壓20～35 V,脈寬10 ms。先采用S1S1150次/min刺激,觀察有無寬QRS的心室激動,以避免電極插入過深高頻刺激時誘發惡性室性心律失常。采用心房S1S1高頻刺激方案,刺激頻率先從250次/min開始,逐級增加50次/min至房撲終止或達到600次/min,每次刺激時間2～5 s。

轉復成功標準:①房撲終止直接轉為竇性心律;②房撲終止后先轉為心房顫動(房顫),然后轉為竇性心律。

2 結 果

36次房撲發作中,典型房撲27次,非典型房撲9次,房撲發作時間2 h～3個月。F波平均頻率(312±23)bpm,平均心室率(148±13)bpm。32次房撲通過經食道心房起搏的方法終止,4次房撲未能終止(均為非典型房撲)。典型房撲轉復成功率100%(27/27),非典型房撲轉復成功率56%(5/9),總成功率89%(32/36)。平均操作時間(38±15)min。32次成功轉律中7次(22%)直接轉為竇性心律(圖1),25次(78%)先經歷房顫然后轉為竇性心律(圖2)。

圖1 食管心房調搏終止心房撲動

圖2 食管心房調搏終止房撲時,房撲轉為房顫,最后自動恢復竇性心律

房顫轉復竇性心律時間(63±26)min。術中快速起搏時多數患者出現不同程度的胸骨后燒灼感,均能良好耐受,無血栓栓塞及其他不良事件發生。

3 討 論

房撲分為典型房撲和非典型房撲。典型房撲表現為體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯負向鋸齒樣F波,V1導聯正向F波[1],頻率250～350次/min,常呈2∶1房室傳導,心室率常在150次/min左右。現已發現房撲是由于心房內的大折返造成,折返環在右房或左房圍繞解剖或功能性傳導障礙區形成。根據心臟電生理的進展以及三維標測技術的應用,發現房撲具有多種折返途徑[2-5]:①峽部依賴的右房內大折返。包括逆時針傳導的大折返,即典型房撲的折返機制,以及右房內順時針傳導的大折返,此型心電圖與典型房撲相反,Ⅱ、Ⅲ、avF導聯鋸齒樣F波正向;②右房內低位環折返;③右房內高位環折返;④左房內折返,與左房二尖瓣峽部相關。另外部分接受心臟外科手術的病人術后出現房撲,其折返與心房切口部位瘢痕組織有關[6]。房顫的線性消融治療在左房內圍繞肺靜脈、左房后壁、二尖瓣峽部進行消融。據報道部分病人術后出現新的房撲或房速心律失常,其機制也與左房消融部位瘢痕組織有關。房撲的轉復治療包括:藥物轉復、直流電轉復及起搏轉復。藥物轉復可以使用的藥物包括Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類藥物,如普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特等[6-8]。臨床工作中常發現房撲比房顫更難用藥物轉復,且普羅帕酮有延緩房內傳導速度,可使房撲房室傳導比例由2∶1轉為1∶1而致快速心室反應的危險。電轉復需在麻醉狀態下進行,且因有組織損傷及患者恐懼心理等原因常難常規使用。

由于房撲是一種折返機制,理論上講折返性心律失常能夠通過起搏方法終止。房撲的頻率多在250次/min以上,小于250次/min的刺激很難侵入房撲折返環而不能終止房撲。本研究發現,部分病例采用250～350次/min的快速起搏可以進入房撲折返環,使房撲頻率重整,表現為起搏拖帶而使房撲加速但不能終止房撲,使房撲終止的起搏范圍多在450～600次/min,這一起搏頻率可使多個刺激打入折返環使該部位持續處于不應期而終止房撲。

在操作中作者體會如下:①因心室快速起搏可誘發惡性室性心律失常,在快速起搏前先予150次/min刺激觀察有無心室反應,若出現心室起搏則回撤電極及減少刺激輸出電壓;②若房撲不能終止,重新調整電極位置至食道電圖出現最大心房電位,確保電極臨近左房后壁。若仍不能終止,適當增大刺激輸出電壓;③當心房撲動持續時間較長,直接恢復竇性心律時,由于對竇房結的抑制可能造成竇性停搏,此時注意隨時緊急起搏,之后逐漸降低起搏頻率等待竇房結功能完全恢復后停止起搏。2003年,ACC/AHA/ESC臨床指南[9]指出,房撲同房顫病人抗凝治療一樣,當房撲持續時間在48 h以內,復律前不需要抗凝。當房撲持續時間不明或≥48 h,臨床可有2種抗凝方案[10],一種是先采取華法林抗凝治療使INR達到2.0～3.0,3個星期后復律[11];另一種是經食管超聲心動圖檢查,如果沒有發現心房血栓,靜脈注射肝素,可進行復律。復律后肝素和華法林合用,直到INR≥2.0停用肝素。繼續應用華法林[12-15],在轉復為竇性心律后幾周,患者仍有全身性血栓栓塞的可能,需再行抗凝治療至少4周,因復律后在短時間內心房的收縮功能恢復不完全[16-17]。本研究中,術前均按上述方案抗凝治療,術后無栓塞、并發癥發生。術中起搏時多數患者有不同程度的胸骨后燒灼感,但都能良好耐受,亦無其他不良反應發生。

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