超聲檢查在腕管綜合征診治中的研究進展

沈 杰,楊惠光,周 楓

(東南大學醫院院,江蘇南京,210009)

腕管綜合征(CTS)是周圍神經卡壓中最常見的一種疾病。1854年James Paget首次通過一個Colles骨折的患者描述了CTS的表現。1913年Maris和Foix對大魚際肌萎縮的尸體進行解剖,發現腕橫韌帶(TL)近端有神經瘤形成,從而首次提出切斷腕橫韌帶以松解正中神經的建議。1933年James R.Learmonth進行了首例正中神經減壓術。直至1938年,Moersh才將正中神經在腕管處卡壓命名為“腕管綜合征”。1950年以來,Phalen、Spinner、Eversmann 等[1]對該病的診斷、治療進行了全面報道。1991年,Buchberger W等[2]首先運用超聲對CTS患者的解剖變化進行定量測定,并描述了其主要特征。CTS主要因正中神經受壓所致,以正中神經缺血、水腫、脫髓鞘以及異常沖動為主要病理生理改變[3]。通常發生在中年女性,一般可通過癥狀和體征并結合電生理檢查即可診斷CTS。高頻超聲在淺表器官組織的檢查中有簡單、方便、快速、無創、直觀和價格相對低廉等優點。對于CTS診斷,超聲可以準確發現正中神經受壓的特征和占位的情況。John R.Fowler等[4]通過Meta分析認為超聲在診斷CTS時有77.6%的敏感性和86.8%的特異性。

1 超聲檢查觀察指標

1.1 正中神經橫切面積(CSA)

超聲設備分辨率的提高給外周神經的準確觀察和測量提供了機會,諸如正中神經在豌豆骨及鉤骨旁的橫切面積,豌豆骨、鉤狀骨和遠端尺橈關節的扁平率、支持帶彎曲得到相應測量。Buchberger等[5]首先運用超聲對CTS患者的解剖變化進行定量測定,并描述了3個主要特征:鉤骨鉤水平扁平率明顯增大;豌豆骨和鉤骨鉤水平CSA增大,豌豆骨水平更甚;腕橫韌帶掌側移位明顯增加。根據肌電圖檢查結果,Miedany等[6]將患者分為輕、中、重度,豌豆骨水平CSA的臨界值分別取 10、13、15 mm2。而俞淼等[7]研究認為豌豆骨水平 CSA 輕、中、重臨界值分別為 13、15、19 mm2。豌豆骨水平的CSA被認為最有診斷價值,其臨界值在9～11 mm2時,相應的敏感性70～94%,特異性65%～97%[8]。Ula li AM 等[9]通過測量腕管入口、腕管中點、腕管出口的CSA并取其中最大值,當臨界值為10 mm2,特異性不理想,當取其平均值并臨界值為10 mm2時,有99%特異性和71%敏感性。Mhoon JT等[10]在其研究中指出當CSA臨界值為9 mm2,診斷特異性很低,同時正中神經粗細程度與神經電生理分級有一定聯系,但沒有達到有臨床意義的標準,故他們認為正中神經超聲檢查僅是篩選工作,不能作為決定疾病嚴重性的指標。大約有30%CTS患者CSA并不增大[11],但這種變化并不與疾病嚴重程度有關,CSA在這些病人仍存在一定價值[12]。Miwa T等[8]認為CSA變化與遠端神經運動和感覺潛伏期呈相關性,但在超過80歲的患者中,CSA不隨癥狀增加而增加,同時性別、體質量和身高影響著正中神經的粗細,這些使通過CSA對CTS的診斷受到相應限制[13]。

1.2 扁平率(FR)

扁平率即為正中神經卡壓部位的長徑與短徑比值。鉤骨鉤水平正中神經FR認為有較高診斷性價值。Buchberger等[5]認為臨界值為4.2,同時Akcar N等[14]研究結果為2.6。圍繞在鉤骨鉤正中神經FR的爭議仍在持續。最近研究顯示,在鉤骨旁正中神經FR增加時,其他平面變化不是太明顯[15]。Nakamichi和Tachibana[16]通過測量截肢腕部的冷凍切片明確證實FR低于正常。Lin-Yi Wang等[17]認為FR在CTS診斷中有較高變數,診斷價值不大。

1.3 支持帶彎曲(RB)

支持帶彎曲即在橫向掃描鉤骨鉤平面時,腕橫韌帶最大掌側移位與鉤骨和小多角骨連線的最短距離。Keles等[18]和 Buchberger等[19]研究指出,RB在診斷CTS有相應價值,以3.7 mm為其臨界值 。Wang LY等[17]認為RB的臨界值為2.11 mm。Mohammadi A等[20]認為支持帶彎曲與CTS嚴重程度有相關性。Shawn Roll等[15]認為超聲檢查能夠發現病例組支持帶彎曲這一現象,同時彎曲程度與疾病嚴重程度似乎相關,但支持帶彎曲在受試者工作特征曲線下明顯低于CSA,這就限制其在臨床上的應用。CTS患者中腕管內壓力升高可能為支持帶彎曲增加的原因,但特發性CTS病因是滑膜纖維化導致腕管中軟組織體積增加[21]。

1.4 縱向壓迫征

正中神經縱向壓迫征通常出現在CTS患者中,即為超聲探頭縱向掃描所見腕管內正中神經壓迫的征象。Kele等[22]研究認為,當近端腕管CSA大于11 mm2時,結合定性的縱向壓迫征有很高的CTS診斷率(89.1%敏感性和98%特異性)。Wiesler等[23]認為縱向壓迫征不可靠,無需行定性測量。Wang LY等[17]認為,縱向壓迫征表現為腕管內正中神經有變細趨勢,或者有壓痕、明顯變窄、神經彎曲可具有診斷意義。使用小的探頭獲得縱向壓迫征時,但在單一顯像中不能夠顯示整個腕管?？傊?縱向壓迫征的認識有待進一步加深。

1.5 CSA差值

Andrea S.Klauser等[24]研究指出腕管平面正中神經CSA與前臂近端正中神經CSA差值有明顯的診斷價值,當其臨界值為2 mm2,在診斷CTS有99%的特異性和100%的敏感性,同時在正中神經返支的解剖變異-雙叉正中神經(正中神經返支在腕管入口處發出)的診斷,使用腕管水平正中神經CSA和旋前圓肌水平正中神經CSA差值,可以明顯提高CTS診斷準確率[25]。Akcar N等[26]研究認為,腕管入口處正中神經CSA與豌豆骨平面CSA的差值3.65 mm2時,有83%敏感性和82%特異性。但在Christian Dejaco等[27]研究中指出正中神經在卡壓處的面積與前臂末端處面積只有在中度CTS時有一定意義。

1.6 正中神經血流情況

腕管壓力增高原因不是太明確,可能與間斷外界壓迫、血管受壓有關或者兩者都存在[27]。正中神經通過神經外膜、神經纖維束間、神經纖維束血液供應并且相互之間形成互通血管網。因此可通過高頻多普勒超聲研究血供情況。Akcar N等[26]研究指出,當豌豆骨平面 CSA為 14.32 mm2可在多普勒超聲顯示血流情況,而正常情況下不存在這樣血流信號。Christian Dejaco等[27]認為,高頻多普勒超聲檢查作為CSA診斷附加的工具,當多普勒超聲發現2條或者超過2條血管信號時,有一定的診斷意義。Mohammadi A等[20]認為高頻多普勒超聲檢查與CTS嚴重程度有相關性。

2 超聲檢查與其他檢查在CTS中比較

除了超聲檢查能提供CTS影像學診斷外,MRI同樣可以。Yi-Shiung Horng等[29]研究認為在體格檢查、神經電生理檢查、超聲檢查以及磁共振檢查中CTS組和健康對照組差異有明顯統計學意義,同時通過CSA超聲指標的診斷精度和MRI十分相似,并且二者聯用可以提高CTS診斷的精準度。在影像表現上握位較休息位可見明顯的腕橫韌帶彭隆,所以結合休息位的正中神經情況和握位時腕橫韌帶向掌側膨隆情況,超聲檢查足以提供可靠的篩選證據。而在Fatih Ersay Deniz等[30]研究中比較了 CT、MRI、超聲以及EMG檢查在CTS中的診斷作用,認為在大部分情況下EMG或者US作為首選方法,當診斷比較困難時,可以結合二者聯合診斷。CT在骨組織相關病理變化中表現出相應優勢,而MRI在軟組織相關病理變化表現相關優勢。L H Visser等[31]的研究認為,超聲檢查的準確性與神經電生理檢查基本相似,且具有方便、無創等優點,因此更加適合CTS的臨床診斷。

3 超聲檢查在CTS治療中的意義

封閉治療CTS已有40年的歷史,并且明確的治療效果已被證實[32],但關于封閉治療正中神經變化比較有限。Jin Seok Jeong等[33]觀察封閉治療CTS后CSA的變化認為,治療后1個月的變化最明顯,且這種變化將持續6個月,可以這樣變化來預測治療的效果。Karada等[34]同樣觀察到封閉治療后,之前近端增大的CSA相應減小。

綜上所述,超聲檢查為CTS診斷提供多個指標。現有研究基本集中在CSA,并改變測量的位置和方法,但沒有一個明確的金標準。對豌豆骨水平的CSA價值,CSA差值似乎在CTS診斷中有更大的臨床意義。總之,超聲可以提供腕管內解剖結構,并且具有方便、廉價、無創等優點。但超聲結果與設備、檢查的方法、操作者熟練程度有很大的關系。

[1]Curtis R M,Eversmann W W Jr.Internal neurolysis as an adjunct to the treatment of the carpal-tunnel syndrome[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(4):733.

[2]Buchberger W,Schon G,Strasser K,et al.High-resolution ultrasonog raphy of the carpal tunnel[J].J Ultrasound M ed,1991,10(10):531.

[3]Werner R A,Andary M.Carpal tunnel syndrome:pathophysiology and clinical neurophysiology[J].Clin Neurophysiol,2002,113(9):1373.

[4]Fowler J R,Gaughan J P,Ilyas A M.The Sensitivity and Specificity of Ultrasound for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(4):1089.

[5]Buchberger W,Judmaier W,Birbamer G,et al.Carpal tunnel syndrome:diagnosis with high-resolution sonography[J].AJR Am J Roentgenol 1992,159(4):793.

[6]EI Miedany Y M,Aty S A,AshourS.Ultrasonography versus nerve conduction study in patients withcarpal tunnel syndrome:substantive or complementary tests[J].9 Rheumatology,2004,43(7):887.

[7]俞淼,陳德松,陳為民,等.超聲檢查在腕管綜合征診斷中的應用[J].中華手外科雜志,2005,21(3):131.

[8]Keles I,Karagulle K A,AydinG,et al.Diagnostic precision of ultrasonography in patients with carpal tunnel syndrome[J].Am J Phys Med Rehabil,2011,84(6):443.

[9]Ulali A M,Duymu M,Nacir B,et al.reasons for using swelling ratio in sonographic diagnosis of carpal tunnel syndrome and a reliable method for its calculation[J].Muscle Nerve,2013,47(3):396.

[10]Mhoon J T,Juel V C,Hobson-Webb L D.median nerve ultrasound as a screening tool in carpal tunnel syndrome:correlation of cross-sectional area measures with electrodiagnostic abnormality[J].Muscle Nerve,2012,46(6):871.

[11]Beekman R,Visser L H.Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome:a critical review of the literature[J].Muscle Nerve,2003,27(1):22.

[12]Kristel M K,Franka C,Wimim V,et al.ultrasonography in severe carpal tunnel syndrome[J].Muscle nerve,2012,45(3):334.

[13]Miwa T,Miwa H.Ultrasonography of carpal tunnel syndrome:clinical significance and limitations in elderly patients[J].J Intern Med,2011,50(19):2157.

[14]Akcar N,Ozkan S,Mehmetoglu O,et al.Value of power doppler and gray-scale US in the diagnosis of carpal tunnel syndrome:contribution of cross-sectional area just before the tunnel inlet as compared with the cross-sectional area at the tunnel[J].Korean J Radiol,2010,11(6):633.

[15]Roll S C,Evans K D,Li X,et al.Screening for carpal tunnel syndrome using sonography[J].J Ultrasound Med,2011,30(12):1657.

[16]Nakamichi K I,Tachibana S.Enlarged median nerve in idiopathic carpal tunnel syndrome[J].Muscle Nerve 2000,23(11):1713.

[17]Wang L Y,Leong C P,Huang Y C,et al.Best diagnostic criterion in high-resolution ultrasonography for carpal tunnelsyndrome[J].Chang Gung Med J,2008,31(5):469.

[18]Keles I,Karagulle K A,AydinG,et al.Diagnostic precision of ultrasonography in patients with carpal tunnel syndrome[J].Am J Phys Med Rehabil 2005,84(6):443.

[19]Buchberger W,Judmaier W,Birbamer G,et al.Carpal tunnel syndrome:diagnosis with high-resolution sonography[J].AJR Am J Roentgenol,1992,159(4):793.

[20]Mohammadi A,Ghasemi-Rad M,Mladkova-Suchy N,et al.Correlation between the severity of carpal tunnel syndrome and color doppler sonography findings[J].AJR Am J Roentgenol,2012,198(2):181.

[21]Bland J D.Carpal tunnel syndrome[J].Curr Opin Neurol,2005,335(7615):581.

[22]Kele H,Verheggen R,Bittermann H J,et al.T he potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome[J].Neurology,2003,61:389.

[23]Wiesler E R,Chloros G D,Cartwright M S,et al.T he use of diagnostic ultrasound in carpal tunnel syndrome[J].J Hand Surg Am,2006,61(3):72.

[24]Klauser A S,Halpern E J,Zordo T D.Carpal tunnel syndrome assessment with US:value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers[J].Radiology,2009,250(1):171.

[25]Klauser A S,Halpern E J,Faschingbauer R,et al.Bifid median nerve in carpal tunnel syndrome:assessment with US cross-sectional area measurement[J].Radiology,2011,259(3):808.

[26]Akcar N,Ozkan S,Mehmetoglu O,et al.Value of power Doppler and g ray-scale US in the diagnosis of carpal tunnel syndrome:contribution of cross-sectional area just before the tunnel inlet as compared with the cross-sectional area at the tunnel[J].Korean J Radiol,2010,11(6):632.

[27]Dejaco C,Stradner M,Zauner D,et al.Ultrasound for diagnosis of carpal tunnel syndrome:comparison of different methods to determine median nerve volume and value of power Doppler sonog raphy[J].Ann Rheum Dis,2012,0:1.

[28]Elwakil T F,Elazzazi A,Shokeir H.Treatment of carpal tunnel syndrome by low-level laser versus open carpal tunnel release[J].Lasers Med Sci,2007,22(4):265.

[29]Horng Y S,Chang H C,Lin K E,et al,Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in diagnosing carpal tunnel syndrome using rest and grasp positions of the hands[J].J Hand Surg,2012,37(8):1591.

[30]Deniz F E,Oksǜz E,Sarikaya B,et al.Comparison of the diagnostic utility of electromyography,ultrasonography,computed tomography,and magnetic resonance imaging inidiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings[J].Neurosurgery,2012,70(3):610.

[31]Visser L H,Smidt M H,Lee M L.High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(1):63.

[32]Karatay S,Aygul R,Melikoglu M A,et al.T he comparison of phonophoresis,iontophoresis and local steroid injection in carpal tunnel syndrome treatment[J].Joint Bone Spine,2009,76(6):719.

[33]Jeong J S,Yoon J S,Kim S J,et al.Usefulness of ultrasonography to predict response to injection therapy in carpal tunnel syndrome[J].Annals of Rehabilitation Medicine,2011,35(3):389.

[34]Karada O,Oma O K,Tok F,et al.Effects of steroid with repetitive procaine HCl injection in the management of carpal tunnel syndrome:An ultrasonographic study[J].Journal of the Neurological Sciences,2012,316(1-2):76.