城鄉居民對基層醫療機構服務滿意度分析——基于福建省三城市的調查

林淑周

（中共福州市委黨校，福建 福州350014）

為了切實解決城鄉居民“看病難，看病貴”的問題，在新一輪深化醫藥衛生體制改革中，基層醫療衛生機構進行了管理體制、運行機制、基本藥物制度和保障制度等一系列重大改革，旨在回歸公益性，扭轉“以藥養醫”機制，合理配置醫療資源，以滿足城鄉居民多樣化的醫療衛生需求。經過三年的運行，對于基層醫療機構服務能力和改革效果是否達到了政策的預期效果，城鄉居民無疑最有發言權。因此，我們課題組在2011年11月組織了這次調查，深入了解城鄉居民對改革后的基層醫療機構服務的滿意度，并對影響因素進行分析，為進一步健全和完善基層醫療機構體制提供實證依據。

一、資料來源與研究方法

（一）本研究的資料來源

本研究的資料來源為福建省提高基層醫療衛生機構服務能力建設研究項目的調查數據。調查選擇福建省經濟發展水平不同的福州、三明和南平三個城市作為調查對象。共調查三個城市1100人次，包括550個農村居民和550個城市居民，收回問卷1073份，回收率97.5%。剔除無效卷28份，剩余1045份，其中農村居519份，城市居民526份。

（二）調查內容和研究方法

從衛生服務的角度講，滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等方面的要求而對醫療、保健衛生服務產生的某種期望，然后對所經歷的醫療、保健服務進行比較后形成的情感狀態的反映。［1］醫療服務滿意度是評價醫療機構服務質量的一個重要指標，并能在一定程度上反映民眾潛在的醫療需求。一般來說，人們通常從方便性、舒適性、經濟性、安全性四個維度來研究患者的滿意度，而影響因素主要有就醫方便性、就醫環境、醫務人員技術水平、醫療價格、服務態度、醫保報銷比例等方面，城鄉居民的社會人口特征以及家庭收入、文化程度也是影響其醫療服務滿意度的因素。

本次調查根據以上滿意度的指標，設計出城鄉居民對基層醫療機構滿意度調查問卷。調查問卷包括城鄉居民一般情況和對基層醫療機構滿意程度兩個部分。醫療機構滿意度方面的調查內容涉及：對基層醫療機構總滿意度、醫療機構評價、醫務人員評價、藥品評價及醫療保障制度評價等4個方面，共有20個條目。評價采用6點量表法，每個項目的評價情況分為6個層次：就滿意度而言，分為“非常滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”、“很不滿意”、“不知道”，其得分分別為5分、4分、3分、2分、1分、0分。

調查所獲得資料通過EXCEL建立數據庫，使用SPSS17.0進行統計處理與分析。分析方法主要用統計描述、線性回歸和路徑分析方法。路徑分析不僅能夠關注變量間的相關，更關注變量間的因果關系。路徑分析的指標，我們借鑒了王延中和江翠萍老師在《農村居民醫療服務滿意度影響因素分析》路徑分析圖［2］（見圖1）。

圖1 初始路徑圖

二、結果和分析

（一）被調查者的社會人口特征

在調查的519名農村居民中，以中年人為主，平均年齡為47歲；在性別上，男性315人，女性204人；在文化程度上，小學及初中文化程度居多，占75.7%；在職業上，主要是在家務農，占65.5%。多數被調查者認為自己的家庭收入水平在當地處于中等及中下水平，占80.7%；大多數被調查者認為自己身體健康，占70.6%，有15.6%的人患有慢性病。家庭成員患病以急性病為主，患病后采取的措施是“到離家較近的醫療機構看病”。

在調查的526名城市居民中，以中年人為主，平均年齡為45.5歲；在性別上，男性229人，女性297人；在文化程度上，小學文化33人，占6.1%，初中和高中文化居多，有299人，占55.5%，大專及以上人員196人，占36.6%；在職業方面，退休人員占24.7%，工人占28.4%，行政及事業單位人員占21.5%。

（二）城鄉居民對基層醫療機構滿意度的統計分析

1.總體滿意度。從調查結果（見表1）來看，當前城鎮居民對基層醫療機構提供的服務總體滿意度一般，平均分為3.4 分，城鎮居民大多數人選擇介于“一般”和“比較滿意”之間，其中，表示“一般”的占38.4%，表示“比較滿意”的占22.8%，表示“非常滿意”的占23.2%，僅有2.0%的被調查者表示“不滿意”，1.1%的表示“很不滿意”，有8.7%的人選擇“不知道”。農村居民總體滿意度與城鎮居民相差不大，平均分為3.61分。在被調查的農村居民中，有29.8%的人表示“非常滿意”，有18.8%的人表示“比較滿意”；有38.8%的被調查者表示“一般”，僅有4.0%的被調查者表示“不滿意”，有1.2%的人表示“很不滿意”，有4.2%的人選擇“不知道”。調查結果表明了基層醫療衛生機構經過三年的綜合改革，已初步顯現出成效，得到城鄉居民的認可。

表1 城鄉居民對基層醫療衛生機構的整體滿意度

2.對醫療機構、醫務人員、藥品提供和醫療保障制度的評價。表2顯示，在醫療機構評價方面，平均分為21.89分，其中城鄉居民對交通便捷的評價最高，對門診時間安排的評價最低。由于基層醫療衛生機構改革以來，加強了公共衛生服務提供，醫務人員下午一般不坐診，而是深入社區進行健康檔案建檔及健康知識的宣傳，很多居民認為上午門診太擠，而下午找不到醫生看病，對基層醫療衛生機構門診時間的安排不認可，認為看病不方便；在醫務人員評價方面，平均分為11.02分，其中，城鄉居民對醫務人員服務態度的評價高于對技術水平和對病情解釋程度的評價；在藥品評價方面，平均分為9.50分，其中，城鄉居民對藥品價格的評價最高，對藥品種類的評價最低。這是因為基層醫療衛生機構實行基本藥物制度后，改變了城鄉居民的用藥習慣，居民不太適應；在醫療保障制度評價方面，平均分為10.92分，其中，城鄉居民對報銷藥品目錄范圍的評價相對最低，而對報銷比例和報銷方便性滿意度相對較高。

表2 對醫療機構、醫務人員、藥品提供和醫療保障制度評價的描述統計

（三）城鄉居民對醫療服務滿意度的影響因素分析

1.中介變量影響城鄉居民醫療服務滿意度的多元回歸分析。我們首先用中介變量對醫療服務滿意度進行多元回歸分析，模型的解釋程度為45.9%，具有比較良好的擬合優度。分析結果表明，醫療機構評價、醫護人員評價、藥品評價和醫療保障制度評價都通過了顯著性檢驗，且呈現顯著正相關。其中，影響最大的是醫務人員評價，其標準化回歸系數為0.262，其次是醫療機構評價，標準化回歸系數為0.206（見表3、表4）。

表3 中介變量與居民滿意度的相關性

2.初始變量對中介變量和因變量影響的多元回歸分析。根據研究框架，運用逐步回歸分析，建立五個方程：以城鄉居民滿意度為因變量，以初始變量為自變量的回歸方程；以醫療機構為因變量，以初始變量為自變量的回歸方程；以醫務人員評價為因變量，以初始變量為自變量的回歸方程；以醫療保障制度為因變量，以初始變量為自變量的回歸方程；以藥品評價為因變量，以初始變量為自變量的回歸方程。

表4 中介變量對醫療服務滿意度直接影響的多元回歸分析

從回歸分析的結果（見表5）來看，5個回歸模型都具有比較良好的擬合優度。表5顯示，初始變量對幾個中介變量的解釋程度都在12%以上，其中，解釋程度最強的是初始變量對藥品評價的解釋，這主要是因為基層醫療機構實行國家基本藥物制度以后，改變了居民的用藥習慣，居民對此反映較強烈而引起的；初始變量直接對因變量的解釋程度為14.4%，明顯低于中介變量對因變量的解釋程度。

顯著影響醫療機構評價的初始變量為年齡、文化程度、收入和職業；顯著影響醫務人員評價的初始變量有年齡、職業、文化程度、去年家庭成員主要患病類型和是否有使用過基層醫療機構；顯著影響藥品評價的初始變量有年齡、文化程度和收入；顯著影響醫療保障制度的初始變量有年齡、醫療保險類型和首選醫療機構；顯著直接影響醫療服務滿意度的初始變量為去年家庭成員患病次數和是否使用過基層醫療衛生機構。

表5 初始變量對中介變量和因變量影響的多元回歸分析（標準化回歸系數）

（四）影響醫療服務滿意度的路徑分析

表6顯示了初始變量對于因變量的影響過程。其中，間接影響＝初始變量對各個中介變量的標準化回歸系數×該中介變量對因變量的標準化回歸系數；總影響＝間接影響＋直接影響。

路徑分析的結果表明，對醫療服務滿意度影響最大（根據路徑系數的絕對值）的是年齡，系數達到0.192；其次是是否利用過基層醫療衛生機構，系數為0.090；再次為去年家人患病次數，系數為0.081；性別和區域（城市和農村）對城鄉居民醫療服務滿意度沒有影響。

各個因素對醫療服務滿意度的影響表現為：

1.年齡對醫療服務滿意度具有正向影響，即城鄉居民醫療服務滿意度隨著其年齡的增大而提高。這一方面可能是因為年長的人由于行動不便及患慢性病的多，基層醫療機構可以更好地滿足年長人的需求。另一方面可能是因為年輕人對醫療服務需求少并且對醫療服務機構環境和技術的要求較高。

2.文化程度對醫療服務滿意度具有負向影響，即城鄉居民文化程度越低，其醫療服務滿意度越高。這可能是因為文化程度較低的城鄉居民對醫療服務的要求不是很高，從而其醫療服務滿意度較高。

3.從職業來看，在農村居民中，對鄉鎮衛生院服務滿意度最低的是個體工商戶和私營業主，滿意度最高的是在家務農的農民。而在城鎮居民中，企事業單位人員、公務員對社區衛生服務中心的滿意度較低，退休人員和自由職業者對社區衛生服務中心滿意度較高。這與不同的職業享有不同的醫療保障類型是緊密相關的。一般享有城鎮職工醫療保險的企事業單位人員、公務員有較完善的醫療保險，對醫療服務的期望也較高，而城鎮居民醫療保險和新農合由于沒有門診統籌，他們對醫療服務的期望相對較低，從而更多選擇費用相對較低的基層醫療衛生機構。

表6 初始變量對醫療服務滿意度的路徑分析

4.家庭收入水平對醫療服務滿意度也具有負向影響，即城鄉居民家庭收入水平越低，其醫療服務滿意度越高。這主要是因為收入較低的家庭對醫療服務的需求較低，基層醫療相對較低的收費符合他們的期望，從而影響其醫療服務滿意度。

5.上年家庭成員主要患病類型和患病次數對醫療服務滿意度具有正向影響，即家庭成員患病次數越多，其醫療服務滿意度越高。這是因為，城鄉居民患病次數多的大多是病情確定的慢性病，比較常到基層醫療機構診療和配藥，從而與那里的醫務人員較熟，從感情上認可基層醫療衛生機構，從而提高其滿意度。

6.從享有醫療保險種類來看，其滿意度具有負向影響。正如前面所分析的，享有的醫療保險越完善，其使用醫療機構服務時自付比例就越低，對醫療服務費用就不敏感，那么，這些人使用費用相對較低的基層醫療衛生機構的意愿就低。沒有使用就無從了解，從而影響其滿意度。

7.是否使用過基層醫療衛生機構與滿意度具有正向影響。即有使用過基層醫療衛生機構的居民滿意度高于沒有使用過基層醫療衛生機構的居民。我們的調查表明，曾經使用過基層醫療衛生機構的城鄉居民會繼續使用的比例（97.8%）遠遠高于從未使用過基層醫療衛生機構而今后會考慮使用的居民（71.2%）。這也反映了基層醫療衛生機構提供的基本醫療和公共衛生服務正逐漸被城鄉居民所接受和認可。

三、結論與政策建議

（一）結論

本文運用福建省提高基層醫療衛生機構服務能力課題組的入戶調查資料，通過描述統計和路徑分析法分析了當前城鄉居民對基層醫療衛生機構服務滿意度的總體情況及影響其滿意度的直接和間接因素。分析結果表明，城鄉居民對基層醫療衛生機構的總體滿意程度尚可?；鶎俞t療機構服務讓居民感到最滿意的前3項依次是方便、費用和醫務人員服務態度。由此可見，基層醫療機構的“便捷性”和“經濟性”得到了居民的高度認可。但在醫療設備、門診時間安排、藥品種類和健康教育等方面仍存在不足。在影響因素中，作為中介變量的醫療機構評價、醫務人員評價、藥品評價和醫療保障制度評價直接影響城鄉居民醫療服務滿意度，初始變量中年齡、文化程度、收入、職業、去年家庭成員主要患病類型和是否使用過基層醫療機構等因素顯著影響城鄉居民對基層醫療機構的滿意度。

（二）政策建議

經過三年的綜合改革，基層醫療衛生機構服務能力得到了提高，獲得了公眾較好的滿意度評價，但基層醫療衛生機構的服務條件和服務質量仍然有許多需要完善。因此，提高城鄉居民醫療服務滿意度應該從以下幾個方面進行：第一，進一步加強基層醫療衛生機構服務能力建設。各級政府應明確基層醫療機構的公益性質，不斷加大財政投入，繼續改善基層醫療衛生機構基礎設施和醫療設備建設，注重基層醫療衛生機構衛生服務人力資源的開發和培養，尤其是基層醫療衛生機構全科醫師、全科護士的培訓；繼續健全績效考核機制和激勵機制，形成“留得住、用得上”的公平公正的制度機制。只有不斷提高基層醫療衛生機構的服務能力，為城鄉居民提供便捷、經濟、高效率的服務，才能得到城鄉居民的認可，實現“小病到社區，大病到醫院”，合理配置醫療資源的新醫改目標。第二，轉變服務模式，創新服務內容，以滿足不同人群的醫療服務需求。我們對“你最期望社區衛生服務中心（站）/鄉鎮衛生院未來增加哪些服務項目”的調查結果表明，城鄉居民期望未來增加的服務項目包括健康咨詢（30.9%）、健康教育（27.2%）以及上門服務（39.3%）等，相比之下，門診的期望利用比率有所下降。說明隨著人們生活水平的提高，城鄉居民健康意識也不斷提高，懂得健康保健和“治未病”的重要性，希望基層醫療機構能夠提供全方位的健康服務。針對城鄉居民的需求，基層醫療機構衛生服務應從注重基本醫療服務轉向基本醫療和公共衛生并重的服務模式，更加重視為城鄉居民提供健康咨詢、健康教育以及上門服務等個性化服務，在與居民的良性互動中，形成伙伴式服務關系，成為城鄉居民真正的健康“守門人”。第三，要切實執行“社區首診，雙向轉診”制度。目前，城鄉居民對基層醫療機構最不滿意的和擔心的就是其醫療技術水平。只有切實執行“社區首診，雙向轉診”，實現二、三級醫院與基層醫療機構良好的分工協作，優勢互補，才能真正解決當前“大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀”問題，使城鄉居民能夠放心地“首診到社區”，提高其對基層醫療機構的滿意度。行政部門要把二、三級醫院實施“轉診”和培訓指導社區衛生服務中心情況納入績效考核中，作為政府對二、三級醫院進行補償和購買服務的依據。第四，逐步擴大基本藥物目錄。由于短期內無法改變醫生和病人多年來形成的行醫和就醫習慣，在實行國家基本藥物制度的初期，可以采用兩種方法：一是“知情選擇，優先提供”的方式推行基本藥物，即將基本藥物作為可選而非唯一選擇，優先提供給病人和醫生。［3］二是逐年逐步擴大基本藥物目錄。同時，加大基本藥物知識的宣傳培訓，讓基層醫務人員熟知掌握，讓群眾知曉明白，改變不良的用藥習慣。［4］第五，完善醫療保障體系。及時將符合規定的預防保健項目納入醫療保險基金支付范圍；較大比例拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和二、三級醫院的支付檔次，激勵參保人員充分利用基層醫療衛生服務。

［1］郭堅明.廣州市某區居民對社區衛生服務滿意度及logistic回歸分析［J］.中國初級衛生保健，2007（5）：35-36.

［2］王延中，江翠萍.農村居民醫療服務滿意度影響因素分析［J］.中國農村經濟，2010（8）：80-87.

［3］梁鴻，余興，仇育彬.新醫改背景下社區衛生服務若干政策問題的探討［J］.中國衛生政策研究，2010（7）：2-8.

［4］高開焰.安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革試點進展情況報告［J］.中國農村衛生事業管理，2010（7）：515-517.