聚四氟乙烯覆膜支架經頸靜脈肝內門腔分流術后分流道再狹窄及影響因素分析

趙劍波， 陳 勇， 何曉峰， 曾慶樂， 梅雀林， 李彥豪

聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架的使用明顯改善了經頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS）的術后分流道通暢率［1-2］，但由于專用于TIPS的 PTFE覆膜支架—Viatorr支架（Gore公司）至今仍未進入中國市場，因此自2005年起，國內部分專家采用相同PTFE覆膜的支架—Fluency支架（Bard公司）作為替代產品，早期小樣本初步報道顯示，Fluency支架的短期療效與Viatorr支架結果類似［3-4］。但對于其術后再狹窄的影響因素分析則較少見諸報道，本文特在此方面作一初步探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2005年10月至2011年7月因門脈高壓癥行覆膜支架TIPS手術患者102例，所有患者均簽署手術同意書并通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。術前癥狀為食管胃底靜脈曲張大出血83例（81.4%），其中急性大出血5例，頑固性腹水19例（18.6%）。82例為慢性乙型病毒性肝炎肝硬化 （占80.4%），術前病程 5～22年，平均（9.6± 17.6）年；8例為酒精性肝硬化；5例為Budd-Chiari綜合征（BCS，占4.9%）；4例為慢性丙型病毒性肝炎肝硬化（占3.9%）；還有3例為其他原因所致的門靜脈高壓癥（占2.9%），其中膽汁性肝硬化1例，朗漢斯細胞增生癥致肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本組102例患者中，術前肝功能Child-Pugh評分為5～10分，平均（6.65 ± 1.66）分，A 級 52例（51.0%），B級 41例（40.2%），C 級 9例（8.8%）。

1.2 TIPS操作步驟及術后處理

TIPS手術操作參照以往采用裸支架建立TIPS分流道的文獻描述［5］，不同在于采用“金屬長鞘定位法”完成覆膜支架TIPS分流道的建立［3］，即在釋放覆膜支架之前，沿導絲將10 F金屬長鞘前推入門脈主干，再送入覆膜支架輸送器（Fluency stent-graft，Bard），經金屬鞘側臂注入對比劑顯示門脈與覆膜支架輸送器的位置。調整支架頭端進入門脈內，長度在5～10 mm，定位準確后，先后撤外鞘于下腔靜脈內，再完全釋放覆膜支架。肝靜脈端要求覆膜支架與肝靜脈同行2 cm左右，然后造影復查，必要時在門脈端或肝靜脈端加用相同直徑裸支架。

102例患者共植入支架128枚。對于腹水患者一般選擇10 mm直徑支架，出血患者則選擇8 mm直徑，但對于體形瘦小者則可視情況相應降低支架直徑。本研究支架直徑為6～10 mm，平均（8.05±0.91）mm，其中79例使用8 mm支架，12例使用10 mm支架，另有11例支架直徑在8 mm以下。覆膜支架104枚（Fluency支架，Bard公司），裸支架24枚（Zilver支架，Cook公司）。門脈端接駁支架18枚，均為裸支架；肝靜脈端接駁支架8枚，其中2枚覆膜支架，6枚裸支架。

全部患者術中及術后均不使用肝素抗凝，術后6個月內口服抗血小板藥物（阿司匹林0.1 g，每天1次）。術后早期嚴格控制口服動物蛋白攝入量，然后在2個月內逐漸過渡至正常飲食。術后長期服用乳果糖（15～60 ml/d）至每日大便次數2～4次。

1.3 術后隨訪及分流道再狹窄定義

患者均在術后1、3、6個月進行隨訪，以后每6個月隨訪1次。當在隨訪過程中彩色多普勒超聲提示支架內狹窄和（或）同時出現術前門脈高壓癥狀（消化道出血或腹水）復發(fā)，則提示可能出現分流道功能障礙，要求行覆膜支架分流道血管造影，證實分流道內徑較術前狹窄50%以上和（或）門脈-右心房壓力梯度大于12 mmHg，此種情況定義為覆膜支架分流道術后再狹窄。對于確認出現覆膜支架分流道再狹窄患者進行介入修正，修正方法包括球囊擴張，再次支架植入以及平行TIPS治療。

1.4 影響因素及分組說明

綜合臨床各種情況和樣本量大小等13項因素進行統計學分析，并以之為標準進行病例分組（表1）。客觀因素按實際測量數值記錄，主觀因素則由2名有經驗的高年資介入放射學醫(yī)師共同判定形成一致意見后記錄。支架肝靜脈端位置分為良好或欠佳，良好的標準是在肝靜脈端，支架與肝靜脈同行長度達2 cm以上，但進入下腔靜脈部分不超過1 cm，未達此標準則記錄為欠佳。（注：對于肝靜脈端接駁裸支架的患者，則以裸支架位置評價為準）。

表1 影響因素的名稱及數量化

1.5 統計學處理方法

采用SPSS12.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數 ±標準差±s）表示，采用t檢驗。計數資料用率和比表示，采用卡方檢驗。采用生存曲線分析的壽命表方法得出累積術后覆膜支架開通率。采用Cox單因素及多因素回歸分析對術后覆膜支架分流道開通率的影響因素進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 技術成功率，圍手術期情況及相關并發(fā)癥

102例均在局麻下成功建立肝內門腔覆膜支架分流道，技術成功率100%。2例在術后3 d及1周時出現嚴重肝性腦病死亡。圍手術期病死率為1.9%（2/102）。

3例患者出現手術并發(fā)癥。其中2例腹腔出血，予以嚴密觀察及內科藥物對癥處理，其中1例出血自行停止，另1例在術后第10小時轉外科開腹，還有1例術后肝內多發(fā)膿腫形成，后行經皮肝穿膿腫置管引流。

所有患者均測量支架放置前后的門脈壓力，術前門脈-右房壓力梯度為（27.57± 4.19）mmHg，術后下降為（15.82± 2.18）mmHg，差異有統計學意義（t=22.8，P ＜ 0.01）。

2.2 術后分流道再狹窄及后續(xù)處理

102例患者中，在隨訪期間確診出現覆膜支架分流道術后再狹窄者10例，一期再狹窄率為9.8%。壽命表法繪制隨訪期間覆膜支架分流道一期通暢率結果顯示，術后 6、12、24、36、48 個月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。

10例覆膜支架分流道再狹窄病例發(fā)生再狹窄的時間在術后3～25個月，平均（13.2±8.0）個月。上述10例再狹窄患者經二期介入修正后有9例獲癥狀緩解（圖1、圖2），1例術后1個月仍反復出現上消化道出血，彩色多普勒超聲提示分流道閉塞，患者拒絕再次介入修正，轉外科行胃壁切開結扎止血術后等待肝移植。

2.3 覆膜支架分流道術后再狹窄的影響因素分析

將已登記的12個術前影響因素分別作為自變量，以術后分流道狹窄與否作為應變量，采用Cox回歸分析，單因素分析顯示支架肝靜脈端位置評價（OR=62.488，P＜0.000）和覆膜支架進入門脈長度（OR=22.334，P＜0.000）有統計學意義 。多因素回歸分析顯示覆膜支架進入門脈長度無統計學意義（OR=4.270， P=0.096），而支架肝靜脈端位置評價為獨立影響因素（P=0.004，OR=27.758，95%CI：2.85-270.72）。

3 討論

TIPS對于因門脈高壓癥導致的上消化道大出血患者的出血控制成功率高，但在2010年歐洲肝臟病學會公布的門靜脈高壓癥防治臨床實踐指南中，TIPS仍然作為藥物和內鏡治療無效的二線治療方案或“救命”治療方案［6］。其中主要原因在于與內鏡下治療相比，TIPS并未能改善生存情況，同時TIPS術后支架分流道再狹窄的發(fā)生率較高，既往文獻報道在50%以上［7］。目前研究認為，引起術后分流道狹窄的原因主要是穿刺道膽汁滲漏及后續(xù)的支架內血栓形成和假性內膜增生［8-9］。為減少TIPS術后再狹窄，自1995年開始陸續(xù)有覆膜支架用于TIPS的實驗研究，早期曾開發(fā)出各種類型的支架覆膜，如滌綸覆膜、硅膠酮、聚乙烯對苯二酸鹽（PET）等［10-11］，但最終結果顯示PTFE覆膜的效果較優(yōu)，可以有效地阻斷穿刺道膽汁滲漏［2］。2010年，美國肝病學會對TIPS臨床實踐指南進行了更新，明確推薦在TIPS術中使用PTFE覆膜支架建立肝內門體分流通道［12］。

圖1 再狹窄患者經二期介入修正后癥狀緩解

圖2 術后17個月再次出現黑便，造影復查示支架全程閉塞，行平行TIPS治療

由于專用于TIPS術的PTFE覆膜支架——Viatorr支架目前仍未進入中國市場，所以本組采用了同為PTFE覆膜材料的Fluency支架行TIPS術，在術后0～58個月的隨訪過程中，10例出現再狹窄，總體一期分流道通暢率為90.2%，術后6、12、24、36、48個月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。均較以往裸支架有明顯改善，與國外Viatorr支架的長期結果相近。究其原因在于，Fluency支架的覆膜材料與Viatorr支架相同，均為PTFE，而且Fluency是雙層PTFE覆膜，其內層還含有碳元素，能進一步阻止血小板聚集，因此具有很強的實用替代性。所以，本組研究在改進釋放技術，采用“導管鞘定位法”做到Fluency支架的精確釋放之后，其近期及中長期的分流道通暢均不亞于Viartorr支架。

術后再狹窄影響因素的多因素分析顯示支架肝靜脈端位置評價為獨立因素 （P=0.004，OR=27.758）。其原因在于支架肝靜脈位置評價欠佳的患者，雖然在術后即時造影中顯示分流道內血流通過順利，但隨著術后時間的延長，肝臟本身肝硬化發(fā)展導致肝臟進一步變小，支架肝靜脈端可能會因本身的彈性而逐漸變直，從而產生肝靜脈端的蓋帽，繼而產生渦流，導致分流道再狹窄。因此，對于術后造影肝靜脈端支架位置評價欠佳的患者，建議術中即在肝靜脈端加用支架糾正角度，減少術后再狹窄的發(fā)生。Clark等［12］報道對107例患者采用裸支架建立TIPS分流道，根據支架肝靜脈流出道的位置分為兩組 （A組47例支架末端位于肝靜脈內，B組60例支架直達肝靜脈和下腔靜脈入口），結果顯示B組術后12個月分流道通暢率明顯優(yōu)于A組 （分別為58% ±8%比36% ±10%，P=0.017）， 建議術中將分流道支架末端直達肝靜脈和下腔靜脈入口。Vignali等［13］報道采用 Viatorr支架對 114例患者行TIPS，在術后分流道狹窄患者中，支架覆膜長度平均為7.2 cm，而通暢患者則為8.2 cm。多因素回歸分析顯示支架覆膜長度為唯一影響因素 （P=0.006，OR=49.5，95%CI：0.2-1.1）。 即支架覆膜長度越長的患者，其肝靜脈端覆蓋越完全，術后分流道發(fā)生再狹窄的可能性越小，其意義與本研究結果相近。

在本組10例出現術后分流道再狹窄的患者中，造影復查發(fā)現6例表現為肝靜脈端支架覆蓋不全，2例為覆膜支架門脈端過長，2例則為二者均有。但覆膜支架門脈長度在單因素分析時有意義，多因素分析卻無意義。究其原因可能在于，覆膜支架如果進入門脈長度過長，則其在肝靜脈端覆蓋不夠的可能性就越大，如果此時肝靜脈端不加支架糾正，術后再狹窄發(fā)生的可能性明顯增大，二者之間具有較強的相關性，只不過由于支架肝靜脈端位置評價這一因素的作用過于強烈，對其他因素具有一定的掩蓋作用，相信隨著統計樣本量的加大，覆膜支架進入門脈長度這一因素的影響作用可能會逐步凸顯。因此從這個角度出發(fā)，仍然建議將支架全覆膜部份進入門脈的長度控制在1 cm以內為好。當然，如果采用Viatorr支架，由于其前端2 cm為裸支架，控制釋放相對更容易完成。

當然，在強調支架肝靜脈端充分覆蓋的同時，也要注意避免肝靜脈端支架過長，尤其是避免支架進入下腔靜脈過長甚至進入右心房，特別是對于有可能術后要進行肝臟移值的患者，這樣會導致術中無法經腹部用血管鉗阻斷腔靜脈，從而增加肝臟移植的手術難度。

綜上所述，PTFE覆膜支架可以明顯提高TIPS術后分流道通暢率，支架肝靜脈端位置良好的患者術后分流道再狹窄發(fā)生率低，同時不建議覆膜支架門脈端伸入過長。

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