關于用藥指導的思考與建議

陳永 李艷 沈勇剛 陳吉生

調配和校對處方是藥房工作的主體。審核處方與用藥指導是藥師應用藥學專業知識向患者提供直接的、與藥物使用有關的藥學服務形式之一。藥師應在“四查十對”后按照處方,結合藥品說明書、醫藥學文獻和相關書籍,向患者或其家屬詳細地進行用藥交待與指導。為確保正確的用藥指導,本文將對工作中所遇到的部分藥品說明書、參考書中藥品應用描述不完善或不一致等問題進行分析、舉例,并提出建議。

1 處方審核和用藥指導的內容

藥師應對處方內容進行嚴格審核,內容主要包括處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等等幾個方面。藥師用藥指導的內容包括服藥的適宜時間、起效時間、適當的療程、過度治療、禁忌證、注意事項、潛在的不良反應等。

2 說明書與參考書描述不完善或不一致的方面

2.1 口服用藥時間 用藥指導中,患者最為關注的是服藥時間問題。然而,部分醫師開具的處方上只體現了用藥劑量、用藥次數和一些基本的用藥信息,最佳用藥時間、如何減少藥物間相互作用等重要用藥信息則很少說明。藥師指導患者正確用藥還需參考藥品說明書及參考書,但相當一部分說明書、參考書中,服藥的時間描述過于簡單,少有餐前、餐后等具體描述或描述用詞模糊,表達不清,容易導致藥師困惑,舉例見表1。

2.2 兒童用藥 兒童的解剖生理特點和疾病的臨床表現與成人有很大的差別,許多臟器及神經系統的功能尚未發育完善,免疫機制也不健全。年齡越小,與成人的差別越大,尤其是新生兒和嬰幼兒。不同年齡階段的兒童,其藥物應用也不相同。因此,兒科用藥必須考慮其生理特點及用藥特殊性,重視兒童用藥的藥物選擇,嚴格掌握用藥注意事項,盡量避免或減少不良反應和藥源性疾病發生。作者在整理兒科用藥資料過程中,發現用藥年齡限制存在說法不一的情況,列舉如下見表2。

2.3 孕婦用藥 在胎兒發育的不同階段,藥物對胎兒的影響程度各異。受孕后3～8周(即停經5～10周)為胎兒對藥物最敏感時期,此時胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發育和不斷形成階段,受有害藥物影響發生結構異常的可能性最大。某些藥品說明書的孕婦用藥指導不夠清晰、全面,不利于醫生和藥師選擇合適藥物,避免不良反應。見表3。

表1 “用藥時間”說明對比

表2 “兒童用藥年齡限制”說明對比

表3 “孕婦用藥”說明對比

2.4 藥物的相互作用 藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時應用時所發生的藥效變化,亦稱為“配伍禁忌”。某些藥品說明書與部分參考書對藥品相互作用描述不完善,以致審方工作無法順利開展。有文獻報告,長春西汀注射液[4]與泮托拉唑、丹參酮ⅡA磺酸鈉、奧美拉唑、碳酸氫鈉、阿昔洛韋等許多藥物在藥物續貫輸注過程中發現存在配伍禁忌。對以上藥品需要同時使用時應避免續貫輸注,而應分別滴注,并在2種藥物應用間輸注少量生理鹽水或葡萄糖進行過渡。但某廠說明書與一些參考書的相互作用及注意事項下并無任何提及。

2.5 掰開藥品使用的注意事項 近年來,市場供應的兒童用藥品種不足成人用藥品種的5%,一般綜合性大醫院藥房的兒科用藥也低于5%,無法滿足兒童患者臨床用藥需求。國家食品藥品監督管理局的一項統計表明,我國90%的藥品沒有兒童劑型,經常需要將片劑平均分成2～4份甚至更多份使用[5]。即便是成人用藥,有時也不可避免要掰開藥片服用。但是,掰開藥品的療效和安全性得不到確切的保障,說明書或參考書對此也較少提及。如：孟魯司特鈉片(順爾寧),該藥片暴露于光照時顯示出不穩定性,一旦剝開鋁塑包裝就要盡快服用,否則療效下降,因此如需掰開使用,剩下的藥品不應再服。

3 討論

3.1 規范并明確用藥時間用語 關于藥品用藥時間的用語多種多樣,如：與“空腹”意思相似的就有“飯前”、“餐前”,但“餐后1 h”是不是也意味者空腹,“飯前”具體指是飯前多少時間,沒有統一的概念。“餐時”、“餐中”、“與前幾口食物同服”意思相近,但患者對于“餐時”的理解就沒有后兩者清晰。國家有關部門應該對用藥時間用語進行相關的規定及說明,另外,用藥時間的指導也應盡量在“用法用量”項下描述,方便患者和藥師查閱,如在“注意事項”或“藥代動力學”項下描述則有可能被忽略。

3.2 結合實際情況,制定國家的兒童標準處方集 盡管我國目前缺少兒童臨床試驗的相關法律法規的支持,兒科臨床用藥的基礎研究如兒科臨床藥理學研究不足,兒科藥物動力學研究僅有少量報告,新藥臨床試驗階段往往不包括兒童[5]。但這并不妨礙我們結合國外兒童安全用藥經驗,對一些常用的兒科非處方藥的使用范圍和使用途徑作進一步的規范和監管。2011年8月,衛生部發布《衛生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知》,更體現了國家對特殊人群用藥的關注度。可見,制定適合中國國情的國家兒童處方集的需求十分迫切。

3.3 提高妊娠用藥指導的完整性和準確性 孕婦用藥的選擇無論是對醫生或藥師都是一個難題。在整個妊娠期間,即使對母體無嚴重不良反應的藥物也可能對胎兒產生毒性反應,如在妊娠早期服用,可使胚胎受損而流產或致胎兒畸形。說明書中“孕婦用藥”項下不應只簡單寫“慎用”或“權衡利弊使用”等,應該同時標注該藥的FDA安全分級或者提供相關研究資料。

3.4 注射劑類藥品連續貫注的注意事項應有明確說明 醫護藥工作者基本重視了在同瓶靜脈輸液液體中幾種藥物是否有理化、藥理、藥動及藥效學等方面的配伍禁忌,但常常忽視二瓶相接藥物的配伍禁忌。二瓶液體相接時,藥物如果有配伍禁忌,由于它們物理或化學性質不同,在輸液管中同樣可出現變色、沉淀或形成凝塊,使藥物失去藥效,甚至產生有毒物質,對人體發生危害[6]。為此,注射劑的藥品說明書或參考書有必要提及連續貫注時的注意事項。同時,醫務工作者也應在治療過程中積極收集藥品相互作用等信息,將發現的新問題及時總結反饋,這樣才能更好地規范藥品的使用,促進臨床用藥安全。

3.5 增加常釋劑型分劑量后的穩定性評價或用藥指導 除兒童外,因為各種原因,部分成人也不可避免需分劑量使用藥品,如鼻飼服藥患者。但劑型被破壞后的藥品穩定性和療效則不得而知。因此,藥品說明書對于常釋劑型是否可分劑量使用與分劑量后的穩定性等問題上應該要有明確的指導。總之,加大力度完善臨床用藥資料工作十分必要。藥師也需要不斷總結工作經驗、經常參閱文獻和書籍,才能更好的提高我們的藥學服務水平。

[1] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集.北京：人民軍醫出版社,2010.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知.北京：中國醫藥科技出版社,2010.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新版藥物學.17版.北京：人民衛生出版社,2011.

[4] 羅利雄,陳鍵,胡芳濤.長春西汀注射液的配伍禁忌.臨床合理用藥,2012,5(2A):89.

[5] 吳世啟,王強.兒童用藥現狀淺析.中國藥事,2012,26(7):787-789.

[6] 許美芳,吳惠平,鐘蘭莢,等.用生理鹽水沖管隔開有配伍禁忌藥物靜脈輸液的安全性研究.國際醫藥衛生導報,2010,16(11):1295-1297.