急性闌尾炎相關評分的應用

吳星燁 張宏宇

·綜述·

急性闌尾炎相關評分的應用

吳星燁 張宏宇

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥之一。Fitz[1]在1886年首先正確地描述了本病的病史、臨床表現和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的合理治療。此病的臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢和實驗室檢查。1986年，Alvarado[2]通過對可疑闌尾炎患者的癥狀、體征及實驗室檢查進行回顧性的研究，建立了Alvarado評分，幫助臨床醫生篩查急性闌尾炎，這也是使用最廣泛的急性闌尾炎評分系統。目前，B超、CT等技術的發展為急性闌尾炎的診斷提供了很大的幫助，絕大多數急性闌尾炎患者能夠早期診治、早期手術。但是，在低收入國家或不發達地區開展CT等輔助檢查具有較大的困難，臨床醫生仍然在本病的診斷中時常遇到麻煩。因此，急性闌尾炎的評分系統仍然具有一定的應用價值。筆者就對急性闌尾炎評分在臨床的應用情況及發展方向做一簡要綜述。

一、Alvarado評分和改良Alvarado評分

1986年Alvarado[2]對305例疑似急性闌尾炎患者進行回顧性的研究分析，建立了總分為10分的評分系統(表1)。Alvarado分值越高提示急性闌尾炎的可能性越大，反之，分值越低提示急性闌尾炎的可能性越小。在美國急診醫師協會2010年發布的急性闌尾炎臨床決策中Alvarado評分系統被納入其中，它被公認為可在闌尾炎的診斷中發揮作用[3]。Ohle[4]對42篇關于Alvarado評分的研究進行系統分析得出結論：當評分小于5分時患者即可排除闌尾炎診斷，其靈敏度達到99%。

在過去的10年中，CT檢查在疑似急性闌尾炎患者中得到了廣泛應用。在一些醫學中心，超過90%的疑似急性闌尾炎患者進行了CT檢查。CT檢查具有較高的特異性和敏感性，可以減少不必要的闌尾切除術。但是有學者認為CT檢查會延長患者進行手術治療的時間，導致闌尾穿孔的風險增加。因此有必要篩選出適當的疑似患者進行CT檢查。McKay等[5]基于Alvarado評分對CT檢查指導性的研究發現：Alvarado評分≤3分的患者中，仍有5%的患者為急性闌尾炎；Alvarado評分4～6分的患者中急性闌尾炎占36%；Alvarado評分≥7分的患者中急性闌尾炎占78%。筆者認為Alvarado評分在4～6分的患者最應該行CT檢查。但Yildirim[6]的研究發現，Alvarado評分為1～4分的患者中，最終有72%診斷為急性闌尾炎。因此，Alvarado評分對疑似急性闌尾炎患者是否需要行CT檢查的指導性尚存在爭論。

表1 Alvarado和AIR評分細則表

將Alvarado評分系統中的中性粒細胞比例去除，保留余下的各項指標及對應的分值即為總分為9分的改良Alvarado評分。Knaumba[7]對127例疑似急性闌尾炎患者采用改良Alvarado評分(評分≥7分，診斷為急性闌尾炎；評分<7分，排除急性闌尾炎)進行的研究顯示：此評分的敏感性和特異性分別為94.1%、90.4%，診斷的正確率達到了92.9%。

二、闌尾炎癥反應評分

許多研究發現C反應蛋白在急性闌尾炎患者中明顯升高，當疑似闌尾炎患者白細胞總數和C反應蛋白同時升高時，診斷急性闌尾炎的可能性大大增加[8]。Andersson[9]收集了4家醫院的545位疑似闌尾炎患者，隨機選取316位進行前瞻性的研究，建立了由右下腹疼痛、反跳痛等8項指標組成的闌尾炎癥反應(AIR)評分系統(表1)。隨后用余下的229位疑似患者對評分系統進行評估，發現其對急性闌尾炎的診斷效果優于Alvarado評分。AIR評分與Alvarado評分具有相似的地方，最大的不同就是將C反應蛋白納入評分體系中。Castro[10]等對941例疑似急性闌尾炎的患者進行研究，也發現AIR評分在對急性闌尾炎的診斷能力優于Alvarado評分。在我國，C反應蛋白的檢測在貧困及偏遠地區很難達到普及，加上臨床醫生對該項指標在診斷急性闌尾炎中的作用認識不夠，會在很大程度上限制此評分系統在臨床上的應用。

三、Fenyo-Lindberg評分

女性患者的腹痛，特別是育齡期年輕女性的右側腹痛，除了要排除胃十二指腸潰瘍穿孔、右側輸尿管結石外，還需要和異位妊娠破裂、急性輸卵管炎、急性盆腔炎等婦產科疾病相鑒別。腹部超聲可以幫助急性闌尾炎的正確診斷，但需要建立在有經驗的超聲科醫師操作的基礎上。由于CT檢查伴隨放射性損傷的可能，易被患者拒絕。因此，女性患者急性闌尾炎的診斷尤為困難。Fenyo-Lindberg[11]評分就充分考慮了上述因素，將患者的性別加入到評分系統當中(表2)。Enochsson[12]對455位患者前瞻性的研究顯示：Fenyo-Lindberg評分能夠提高育齡期女性急性闌尾炎的正確診斷率，但也存在特異性較低的缺點。

四、Christian評分

Christian[13]以減少不必要的闌尾切除手術為目的，建立由包括腹痛、嘔吐、右下腹壓痛、低度發熱(≤38.8℃)以及白細胞升高(白細胞總數≥10×109/L、中性粒細胞百分比≥75%)組成的評分系統。患者符合其中4項或5項時即行闌尾切除術；如只符合3項，則入院觀察，如疾病發展到符合4項時也行手術治療。在1年的時間內，有58位患者入組，其中46例接受了手術治療。同期對照組的59位患者中陰性闌尾炎切除術的比率為17%，而實驗組的陰性闌尾切除術降低至6.5%。

此外，還有Eskeliene[14]、Lintula[15]等評分系統也在急性闌尾炎的診斷、治療等方面具有一定的使用價值。闌尾炎的癥狀、體征，特別是實驗室檢查可能存在人種、地區的差異。Chong[16]等對312例東南亞患者進行研究，建立了RIPASA評分，筆者認為此評分在亞洲人群診斷急性闌尾炎的敏感性、特異性等方面均優于Alvarado評分。

表2 Fenyo-Lindberg評分細則表

五、急性闌尾炎評分應用中存在的問題

1.Ohmann[17]等的大型多中心研究顯示：包括Alvarado評分、Fenyo-Lindberg評分、Christian評分等在內的10種評分方法，在創始醫療機構之外的醫療中心進行驗證時結果并沒有首次報道的那么理想。筆者認為這種結果可能是由于研究者的偏倚所致。Fenyo[18]的研究也有類似的結果。因此，可以認為唯有大規模、多中心的臨床實驗可以真正評估各種急性闌尾炎的評分在臨床應用的價值，為其臨床的廣泛應用打下堅實的基礎。

2.近年來有報道顯示：抗生素治療急性非復雜性闌尾炎的安全性和有效性可以和手術治療相媲美[19]，這使闌尾切除手術是急性闌尾炎治療的金標準遇到了挑戰。現在對急性非復雜性闌尾炎的篩選主要依靠CT檢查，除了一些固有的缺點，CT檢查對部分非復雜性與復雜性闌尾炎之間的鑒別也存在困難。能否采用急性闌尾炎評分的方式區別非復雜性與復雜性闌尾炎，值得我們在今后的工作中進一步探索。

3.有研究發現急性闌尾炎伴發穿孔時會出現血膽紅素升高、血鈉下降等現象，將現有評分與新發現的指標相結合，或將新發現的指標融入到現有闌尾炎評分系統中，是否會達到更準確的判斷結果，也值得我們在今后的工作中進一步驗證。

綜上所述，在醫學技術高速發展的今天，如何正確診斷急性闌尾炎仍是一道難題，特別是對于缺乏B超、CT等輔助檢查條件的基層醫院而言更是如此。急性闌尾炎的評分有其便利性、經濟性、敏感性和特異性，在一定范圍內仍有較大的使用價值。但尚存在一些問題需要我們在今后的研究和工作中進一步驗證與明確。

[1]陳孝平,汪建平.外科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013年.

[2]Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.Ann Emerg Med,1986,15(5):557-564.

[3]Howell JM,Eddy OL,Lukens TW,et al.Clinical policy:Critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis.Ann Emerg Med,2010,55(1):111-116.

[4]Ohle R,O’Reilly F,O’Brien KK,et al.The Alvarado score for predicting acute appendicitis:a systematic review.BMC Med,2011,28(9):139.

[5]McKay R,Shepherd J.The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED.Am J Emerg Med,2007,25(5):489-493.

[6]Yildirim E,Karagülle E,KirbaI,et al.Alvarado scores and pain onset in relation to multislice CT findings in acute appendicitis.Diagn Interv Radiol,2008,14(1):14-18.

[7]Kanumba ES,Mabula JB,Rambau P,et al.Modified alvarado scoring system as a diagnostic tool for acute appendicitis at bugando medical centre,mwanza,tanzania.BMC Surg,2011,17(11):4.

[8]Andersson RE.Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis.Br J Surg,2004,91(1):28-37.

[9]Andersson M,Andersson RE.The appendicitis inflammatory response score:a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score.World J Surg,2008,32(8):1843-1849.

[10]de Castro SM,ünlü C,Steller EP,et al.Evaluation of the appendicitis inflammatory response score for patients with acute appendicitis.World J Surg,2012,36(7):1540-1545.

[11]Feny? G,Lindberg G,Blind P,et al.Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis:validation of a simplified scoring system.Eur J Surg,1997,163(11):831-838.

[12]Enochsson L,Gudbjartsson T,Hellberg A,et al.The Feny-Lindberg scoring system for appendicitis increases positive predictive value in fertile women-a prospective study in 455 patients randomized to either laparoscopic or open appendectomy.Surg Endosc,2004,18(10):1509-1513.

[13]Christian F,Christian GP.A simple scoring system to reduce the negative appendicectomy rate.Ann R Coll Surg Engl,1992,74(4):281-285.

[14]Sitter H,Hoffmann S,Hassan I,et al.Diagnostic score in appendicitis.Validation of a diagnostic score(Eskelinen score) in patients in whom acute appendicitis is suspected.Langenbecks Arch Surg,2004,389(3):213-218.

[15]Lintula H,Kokki H,Pulkkinen J,et al.Diagnostic score in acute appendicitis.Validation of a diagnostic score(Lintula score) for adults with suspected appendicitis.Langenbecks Arch Surg,2010,395(5):495-500.

[16]Chong CF,Adi MI,Thien A,et al.Development of the RIPASA score:a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis.Singapore Med J,2010,51(3):220-225.

[17]Ohmann C,Yang Q,Franke C.Diagnostic scores for acute appendicitis.Abdominal Pain Study Group.Eur J Surg,1995,161(4):273-281.

[18]Feny G,Lindberg G,Blind P,et al.Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis:validation of a simplified scoring system.Eur J Surg,1997,163(11):831-838.

[19]Varadhan KK,Neal KR,Lobo DN.Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis:meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ,2012,344:e2156.

吳星燁，張宏宇.急性闌尾炎相關評分的應用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6)：308-310.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.06.07

400016 重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科

張宏宇，Email：653381197@qq.com

2013-11-13)

(本文編輯：王猛)