肝硬化門脈高壓患者經頸靜脈肝內門腔分流術后肝功能隨訪及療效評估

童玉云，王家平，朱清亮，李迎春，閆 東，楊 青，姜 華

肝硬化門脈高壓導致食管胃底曲張靜脈破裂出血是上消化道出血的主要原因，常因出血量大而危及生命。對于食管胃底曲張靜脈破裂出血，目前內科藥物治療、三腔兩囊管壓迫治療、內鏡下曲張靜脈套扎或硬化曲張靜脈等治療大多效果不佳，易再次出血；外科斷流術或各種分流術對患者損傷大且病死率較高。經皮穿刺門靜脈途徑栓塞食管胃底曲張靜脈，同樣也有良好的治療效果［1］，但不能消除門脈高壓的原動力——門脈高壓癥，出血復發率高。經頸靜脈肝內門腔分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）比經內鏡下食管曲張靜脈套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）能更有效的阻止食管胃底曲張靜脈破裂出血［2］。自Rosch等在1969年首先進行了TIPS實驗研究以來，TIPS已逐步應用于臨床并成為微創治療門脈高壓及其并發癥的重要手段之一。TIPS是通過介入方法在肝實質內建立門脈與下腔靜脈分流通道，將以往門腔肝外分流改為肝內門腔分流，這樣既有效降低門靜脈壓力，消除門脈血液淤滯狀態，預防門脈血栓及胃黏膜淤血發生，又由于分流道＜12 mm屬于一種“限制性分流”而降低肝性腦病的發生；若在此基礎上栓塞曲張靜脈，則可起到分流加斷流的雙重作用，治療效果優于外科分流和EVL［3-5］。TIPS作為治療晚期肝硬化門脈高壓癥的一種新手段，近年來通過技術改進、材料更新和多種方法聯合應用，使其在治療門脈高壓，尤其是急性大出血中起到越來越重要的作用。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2008年10月至2012年2月因肝硬化失代償期門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張破裂出血或（和）難治性腹水、脾功能亢進住院患者82例，進行TIPS及曲張靜脈栓塞和（或）脾動脈栓塞術?；颊咭话闩R床資料見表1，其中13例為急診行TIPS。有4例在TIPS前5～8個月曾行斷流加脾切除術，12例曾作EVL治療1~2次，2例注射魚肝油酸鈉硬化治療?；颊咝g前內鏡檢查發現食管、胃底靜脈呈中、重度曲張，52例具RC紅色癥，其中16例重度曲張。MRI或（和）256排CT檢查均診斷為肝硬化門脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張、脾腫大。

1.2 手術方法

按Seldinger法穿刺右頸內靜脈成功后，用10 F導管擴張器擴張頸靜脈穿刺口，在導絲引導下送入RUPS-100套管至下腔靜脈，透視下調整長鞘，將導絲和5 F導管送入肝靜脈，行肝靜脈造影（圖1a），證實為可行分流的肝靜脈后，在導絲引導下將金屬導向套管，厚壁5 F穿刺直頭導管一同送入該靜脈，確定穿刺位置后送入穿刺針，從肝靜脈經肝實質向門脈主要分支方向穿刺，穿刺深度一般為3~4 cm（具體深度根據肝硬化程度和肝臟大小估計）。穿刺后拔出穿刺針，用注射器負壓吸引下緩慢退穿刺導管，有回血時注入非離子型對比劑，以了解其是否為可行分流的門靜脈。若可行，則送入超滑導絲于腸系膜上靜脈或脾靜脈內，并送穿刺導管于門靜脈分支內，換入加硬交換導絲，沿加硬導絲將RUPS-100長鞘一同送入門脈主干并留鞘于門脈內，經超硬導絲送5 F直頭多側孔導管于脾靜脈主干內，用測量管進行門脈測壓后，注入非離子型對比劑，按流率8 ml/s、總量24 ml、壓力300 PSI行門靜脈造影，了解門脈主干及分支血流情況和曲張靜脈情況（圖1b）。若曲張靜脈明顯，則經交換導絲送超滑4 F Cobra導管至曲張靜脈（如胃冠狀、胃短靜脈）內，用彈簧圈栓塞曲張靜脈，換入加硬導絲并沿導絲送直徑6~8 mm球囊擴張肝靜脈與門靜脈之間的肝實質分流道，球囊直徑一般小于置入支架直徑1~2 mm。根據造影圖像、體表解剖和球囊擴張時門靜脈和肝靜脈的壓跡做好支架擬放置位置的標記（圖1c、1d），在導絲引導下置入支架釋放系統，準確定位后釋放支架 （圖1e）。之后再行門脈造影及測壓（圖1f），觀察肝內門脈分支和側支情況、支架位置及分流情況，若門脈壓下降不滿意或支架有狹窄，可再用球囊擴張。然后再測量門脈主干、支架內、右心房內壓力。術畢拔出10 F鞘等，加壓包扎穿刺點。術后使用廣譜抗生素2~3 d，肝素抗凝治療7~10 d，后口服抗凝藥物6~12個月（凝血功能差的患者酌情減量）并定期檢測出凝血時間。

1.3觀察指標

觀察患者術前、術后基本血生化（紅細胞、血小板）、肝功能（天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、白蛋白、總膽紅素、總膽汁酸、膽堿酯酶）、腎功能（肌酐、尿素氮）和凝血（凝血酶原時間、國際標準化比值）指標。

1.4 臨床隨訪

術后 2 ～ 4 周、3、6、12、18、24 個月進行超聲、CT、MRI、直接門脈造影和臨床隨訪，并復查肝功能、血常規和凝血指標。

1.5 統計學分析

圖1 肝硬化并門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療過程

2 結果

2.1 TIPS治療結果

本組82例患者全部成功置入支架建立分流道，技術成功率為100%。因嘔血為主進行治療的患者，癥狀得到及時控制；有2例術后2 d因劇烈嘔吐引起賁門撕裂出現嘔血。8例術前難治性腹水患者中，1例術后1周腹水吸收，6例術后7～14 d得到不同程度的緩解，1例消退不明顯。34例嘔血且合并少～中量腹水患者，術后14 d內，5例腹水消失，16例腹水得到不同程度吸收，13例腹水消退不明顯。2例術后7～14 d出現肝性腦病。

2.2 隨訪結果

從表1可見，與術前相比，術后6、12個月的紅細胞計數差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后 2周、3、12個月的總膽紅素差異有統計學意義 （P＜0.05），其他時間段差異均無統計學意義 （P＞0.05）；術后2周、3、6、12個月的總膽汁酸差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2周的膽堿酯酶差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6、12個月的凝血酶原時間差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段差異均無統計學意義（P＞0.05）。2.3 術后患者死亡情況

本組病例中，死亡16例，年齡43～77歲，男13例，占 81%，女 3例，占 19%；術前 Child-Puch A級1例，占6%，因肺部感染致呼吸衰竭死亡；B級6例，占37.5%，1例因肝功能衰竭死亡，1例因酒后車禍死亡，4例因肝性腦病死亡；C級9例，占56.5%，1例因肺部感染死亡，1例因多器官功能衰竭死亡，3例因肝功能衰竭死亡，4例因肝性腦病死亡。

3 討論

3.1 TIPS術后對肝功能的影響

肝臟血供2/3來自門靜脈，1/3來自肝動脈。有諸多學者認為，TIPS術中分流道的建立，降低了門脈血流向肝臟的灌注，長期會影響肝功能。目前，對于TIPS術后肝功能變化觀察的文獻報道較少。Hauenstein 等［6］、Harrod-Kim 等［7］和 Angermayr 等［8］認為，由于門脈分流使門脈灌注肝臟血流減少，肝細胞營養來源減少；門脈分流導致肝內門脈血流逆流，部分肝動脈血無效分流，也會導致肝臟灌注減少，使肝細胞代謝功能減低及肝細胞缺氧壞死。而部分學者認為TIPS對肝臟有損害，可能導致肝功能衰竭，在嚴重肝腎功能不全時應屬禁忌證［9-11］。本研究通過為期1年的肝功能主要指標的回顧性分析觀察TIPS對肝功能的影響。研究發現，術后1周肝功能多數指標發生變化，肝功能受損。術后2～4周、3、6、12個月的肝功能指標變化無統計學意義。此外，血清白蛋白術后均上升，可能的原因為：門靜脈高壓解除后，腸道淤血減輕，吸收功能增加，同時患者的食欲也增加，所以白蛋白能顯著增加。造成上述結果的原因我們分析有以下幾點：① 術后1周肝功能下降的原因為術中穿刺對肝臟的機械損害及肝臟門靜脈壓力下降肝臟血供減少，肝細胞缺血缺氧造成肝功能近期損害；由于分流道的建立，術后肝血流動力學變化大，由術前門脈、肝動脈雙重供血變為門脈供血減少、肝動脈供血尚未形成足夠代償的情況下，短期內肝功能受影響大。提示術后短期內肝功能損害主要可能是因為術中穿刺機械損害及肝臟血流灌注減少而引起。②由于機體自身調節肝內血管擴張，側支循環開放以及動靜脈短路開放逐漸增加肝細胞供血供氧能力。薛揮等［11］報道TIPS術后NO顯著升高。NO具有擴張血管、減輕肝損傷、對抗氧自由基的作用。③TIPS術能有效降低門靜脈壓力，減輕門靜脈系統淤血，恢復肝臟的Starling平衡，肝淋巴生成減少，隨著門靜脈血流經肝內分流道直接進入肝靜脈及下腔靜脈，心輸出量增加及外周阻力下降，體循環血流重新分布，機體有效循環量和肝血流量也可顯著提高，使肝功能部分恢復。④由于TIPS術降低了門脈壓力，逐漸恢復了激素的動態平衡，使肝功能進一步改善。⑤正常情況下，門脈與肝動脈之間的血供存在此消彼長的關系。通過所謂“肝動脈緩沖效應”［12］保持肝供血量的相對恒定。術后門腔大量分流，肝由門脈、肝動脈雙重供血轉為主要由肝動脈供血，從而使肝臟血流灌注保持術前、后的恒定。鄧旦等［13］報道TIPS術后肝動脈阻力指數較術前降低。⑥TIPS術后由于分流雖可致肝門靜脈血供減少，但本組我們均行側支血管栓塞，栓后門脈壓力能上升2～3 mmHg，這樣就能增強肝門靜脈血灌注量和壓力，抵償分流道所致的缺血?？傊?，TIPS術后能降低門脈壓力控制出血，對肝功能近期有損傷，但肝功能在術后2～4周后可恢復到術前水平。因此，我們認為TIPS對中、遠期肝功能不會造成明顯的損傷。

表1 79例患者術前、術后各時間段的肝功能、凝血指標 ±s）

表1 79例患者術前、術后各時間段的肝功能、凝血指標 ±s）

注：a與術前相比P＜0.05

指標 術前術后1周 2~4周 3個月 6個月 12個月紅細胞計數/（×1012） 3.04±0.60 2.95±0.53 3.19±0.64 3.49±0.83 3.53±0.93 3.91±0.85a血小板計數/（×109） 82.03±60.25 14.87±47.09a 83.54±40.53 76.69±44.93 81.42±57.61 91.81±64.24天冬氨酸轉氨酶（u/L） 53.21±28.42 80.71±33.53a 64.81±44.08 67.69±56.84 64.25±43.72 49.94±23.14丙氨酸轉氨酶（u/L） 34.70±26.89 74.50±36.87a 42.42±36.43 40.57±26.73 38.18±28.73 31.05±15.76血清白蛋白（g/L） 30.15±18.36 28.13±16.35a 29.97±3.86 28.70±4.98 29.98±9.10 32.36±3.81總膽紅素（μmol/L） 39.06±33.56 46.08±35.78a 53.01±44.37a 62.95±53.27a 71.17±56.47 44.58±22.87a總膽汁酸（μmol/L） 40.07±32.81 72.84±53.41a 119.57±67.22a 97.56±75.48a 76.16±55.60a 84.27±64.73a膽堿酯酶（u/L） 3 025.80±1 017.17 2 537.33±923.22a2 575.89±823.46a2 779.61±1 181.23 3 093.46±1 510.67 3 068.93±1 065.42凝血酶原時間（s） 16.24±2.95 16.89±3.68a 17.16±4.17 18.75±6.02a 18.52±6.52a 17.68±3.00a國際標準化比值 1.41±0.33 1.49±0.45a 1.57±0.55 1.66±0.80 1.64±0.88 1.45±0.27

3.2 TIPS術對血流動力學的影響

門靜脈高壓所致的脾功能亢進的機制之一是門脈高壓導致脾靜脈血流減慢，脾臟淤血，長期淤血造成脾臟增大；血液在脾臟內停留時間過長，導致血小板、白細胞、紅細胞過量被破壞。TIPS術后門脈壓力明顯降低，脾臟淤血狀況得到改善，血液中有形成分的破壞也應明顯減少。本組研究了術后1、2 ～ 4 周、3、6、12個月的紅細胞、血小板變化，差異都無統計學意義，紅細胞基本趨勢為增多、血小板基本趨勢為減少。提示TIPS術后一定程度上降低了門脈壓力，但對脾功能亢進并無明顯改善，但也無加重。Jabbour等［14］的研究也提示TIPS對于肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進無明顯改善作用。我們分析估計有以下原因：①TIPS術后門脈壓力減低，門脈系統淤血減輕、腹水吸收，導致循環系統血液增多，從而抵消了術后門脈壓力減低帶來的效果。②雖然術后門脈壓力較術前門脈高壓適度減低，但并沒有減到能改善脾功能亢進的范圍。③脾臟增大后可能纖維化，要使其自然縮小需較長時間。外科脾切除雖然對脾功能亢進有明顯療效，但明顯減低患者機體的免疫功能和預防感染的能力，而且容易形成門靜脈血栓。部分脾栓塞術糾正脾功能亢進療效肯定［15］。鑒于以上結果，我們建議對術前脾功能明顯亢進的患者適當進行脾栓塞。

綜上所述，我們認為：①TIPS術后因醫源性機械損傷及門脈分流，短期內可致肝功能受損。但中、遠期來看，對肝功能影響較小。②TIPS術對外周血象無明顯影響，脾功能亢進所致血象改變無加重趨勢。③肝性腦病是TIPS術后死亡的主要原因，肝功能越差，死亡率越高。

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