布-加綜合征介入治療并發股動脈假性動脈瘤四例

傅宇飛， 魏 寧， 徐 浩， 祖茂衡， 肖晉昌， 張 科

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝靜脈和（或）肝靜脈開口以上的下腔靜脈阻塞或狹窄，導致靜脈血液回流障礙，進而繼發門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓的一組癥候群［1］。隨著介入放射學技術的發展，采用介入技術治療BCS已成為首選方法。但隨著經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的應用和病例數日漸增多，因術中傷及相鄰股動脈而導致股動脈假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）的報道也呈逐漸增多趨勢，它不但增加患者痛苦，也成為醫療糾紛的源頭。顧玉明等［2］報道500例BCS患者介入治療并發癥中，有3例在穿刺部位形成PSA，發生率為0.6%。本文回顧性分析我科2009年1月—2012年8月4例BCS介入治療并發股動脈PSA患者的臨床資料，分析原因及治療，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 本組4例患者中，男1例，女3例，年齡28～69歲，平均51歲。均以不同時間和不同程度的“腹脹、腹壁靜脈曲張，下肢腫脹、皮膚色素沉著”等主訴就診，介入術前常規予以肝靜脈、下腔靜脈彩色多普勒超聲（彩超）及MRA檢查，均明確診斷為BCS。4例患者中2例為下腔靜脈膜型帶孔閉塞，1例為單純下腔靜脈膜型閉塞，1例下腔靜脈膜型閉塞伴血栓形成。

1.1.2 設備與器材 大型數字減影血管造影機（GE Innova4100）、6 F 導管鞘、5 F 豬尾巴導管、5 F 單彎導管、超滑導絲、加強交換導絲、COOK球囊導管內保護鋼針、8 F擴張鞘、球囊導管（球囊直徑25 mm）、彩超儀（Philips IU-22，探頭頻率 1.0～5.0 MHz）。

1.2 方法

1.2.1 BCS介入治療 本組4例患者首先經右股靜脈入路行下腔靜脈造影，明確梗阻性質后，2例下腔靜脈膜型帶孔閉塞患者不需破膜，直接行下腔靜脈PTA；另2例下腔靜脈膜型閉塞患者再經右頸靜脈入路行對端造影，利用鋼針破膜，成功后行下腔靜脈PTA，其中1例合并下腔靜脈血栓患者在行PTA前先行下腔靜脈置管溶栓10 d，經導管推注尿激酶10萬u，每6小時1次，置管期間皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小時1次。4例患者行下腔靜脈PTA時均先利用擴張鞘預擴張股靜脈穿刺通道，再引入球囊至下腔靜脈梗阻處，反復擴張直至梗阻段開通。術后拔除導管鞘，均予以穿刺點局部加壓包扎6 h，右下肢制動12 h，絕對臥床24 h。同時皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小時1次。

1.2.2 股動脈PSA的診斷 4例患者中3例未合并下腔靜脈血栓患者術后1～2 d主訴 “右腹股溝區穿刺點處疼痛”，1例合并下腔靜脈血栓患者在行PTA前1 d自感右側腹股溝區出現腫塊。4例患者查體均發現穿刺部位腫脹并可捫及搏動性包塊，彩超檢查符合為右側股動脈 PSA診斷［3］，見圖1。

圖1 股動脈PSA超聲圖像

1.2.3 股動脈PSA局部治療 4例患者中3例采用超聲引導下凝血酶注射術 （ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）治療（圖 2），患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后，在彩超引導下以21G-PTC針經皮穿刺進至瘤腔內。用10 ml生理鹽水稀釋500 u凝血酶，在彩超監視下緩慢注入，持續監測血流信號，直至瘤腔內彩色血流信號消失，然后逐漸向瘤頸部退針，緩慢注入凝血酶溶液，最終將瘤腔及瘤頸全部封閉。術后即刻測定股動脈及遠端動脈血流情況。其中2例行2次UGTI，1例行1次UGTI。另1例患者采取超聲引導下單純壓迫方法 （ultrasound-guided compression repair，UGCR）治療，患者取平臥位，在超聲引導下壓迫PSA瘤口直至其閉塞，同時保持股動脈血流通暢，持續壓迫40 min后緩慢減壓。4例患者治療后均持續加壓包扎6 h，絕對臥床24 h，具體資料見表1。

2 結果

4例患者治療PSA后3 d均行彩超復查，未見瘤腔殘留，右側股動脈、足背動脈血流通暢。出院后隨訪7 d～3個月，均無PSA復發。

圖2 超聲引導下凝血酶注射治療過程圖像

表1 4例PSA患者病史特點與治療方法

3 討論

股動脈PSA是股動脈壁破裂，血液經破口流出被動脈鄰近組織包裹形成的血腫［4］。通常發生于股動脈外傷或穿刺導致股動脈損傷，隨著介入技術的廣泛應用，穿刺損傷已成為PSA最主要的原因之一。發生率為0.6%～6%［5］。而BCS介入治療需要行股靜脈穿刺以開通治療途徑，因股靜脈穿刺而導致相鄰股動脈 PSA 較為少見［2］。

3.1 BCS介入治療并發股動脈PSA原因分析

股靜脈與股動脈伴行，在股動脈內側［6］，故臨床操作在應用介入技術進行股靜脈穿刺時，一般以股動脈搏動點內側0.5～1 cm處為進針點。文獻報道有47.5%股動脈與其相鄰的股靜脈有或多或少的前后重疊，重疊程度大于25%占17.1%、重疊程度大于50%占6.3%［7］。這就意味著穿刺股靜脈的同時穿刺針極有可能貫穿相鄰股動脈，特別是在穿刺針由外向內傾斜穿刺時更容易發生，因為有87%股動脈中心位于相鄰股靜脈中心之前［7］；低位穿刺，穿刺針易貫穿相鄰股動脈，研究發現，行股靜脈穿刺時，正確的穿刺點一般為腹股溝韌帶中點下2 cm，穿刺點越低，股動脈覆蓋股靜脈的部分越大［8］。當穿刺針及導絲同時穿越股動脈和股靜脈后，再送入規格較大的導管鞘（6 F及6 F以上）貫穿股動脈，就非常容易發生股動脈PSA。另外，操作者經驗不足，穿刺技術欠規范，反復穿刺都有可能造成相鄰股動脈損傷。

本組4例患者均接受了下腔靜脈PTA的治療，其中3例未合并下腔靜脈血栓的患者是在行下腔靜脈PTA后發生了PSA。由于術中使用的球囊直徑較大（直徑25 mm），球囊導管管徑相應粗大，在使用前必須使用擴張鞘（規格8 F）先行擴張皮膚穿刺點及股靜脈穿刺通道，再送入球囊擴張下腔靜脈阻塞部位，如果股靜脈穿刺破口與相鄰股動脈距離較短，送入擴張鞘及球囊時，可能使相鄰的股動脈造成磨擦損傷，撤出球囊時，球囊抽空后的皺折猶如刀片，劃過股動脈磨損處時使得股動脈損傷進一步加重，最終使股動脈壁發生破裂，形成PSA；或者，在穿刺和送入導絲時已經發生了股動-靜脈貫穿，再進入擴張鞘和球囊導管時導致股動脈破口的進一步擴大，對于股動脈而言，大于8 F的穿刺口徑難以通過按壓而達到完全閉合，從而形成PSA。

3.2 治療措施探討

PSA一旦形成，由于瘤體搏動造成局部疼痛，甚至影響患側肢體的活動，必須積極治療。

UGCR法可有效的對瘤口進行壓迫，使血流中斷，瘤體內形成血栓，最終使瘤體閉合。其特點是安全、有效及費用低廉［9］。然而，該方法一般只適用于直徑較小的 PSA（小于 1～2 cm）［10］，據文獻報道，PSA直徑大于1.8 cm時，瘤體內很難自發形成血栓，首選的治療方法是 UGTI［11］。 近年來，UGTI治療方法取得了顯著的效果。Owen等［12］報道了25例UGCR治療PSA失敗的患者，行UGTI全部成功。國內也陸續有UGTI治療PSA成功的報道［13］。

傳統的外科手術治療PSA的原則是瘤體切除、血管重建、恢復血供［14］，可取得良好的效果，但費用較高、給患者帶來的痛苦較大，由于UGTI的廣泛應用，目前已較少使用。

3.3 預防措施

超聲檢查可明確股動脈與股靜脈之間的解剖關系［15］，如果能在術前查看股動脈及股靜脈的相關位置，這給穿刺部位及穿刺方向的選擇起到了良好的導向作用（圖 3）。圖 3中 A、B、C、D 分別代表了右側股靜脈位于股動脈的內側、內上、內下、外下的關系，4種解剖關系的比例分別為28.00%、0.36%、66.18%、4.36%，還有少數（1.09%）股靜脈位于股動脈外側［15］。在行股靜脈穿刺時，A與B兩種情況不易發生相鄰股動脈損傷的情況；C是臨床上最常見的情況，雖然穿刺進針時可很大程度避免穿刺針貫穿股動脈，但在送入擴張鞘及球囊的過程中，仍有可能由于股靜脈穿刺破口距相鄰股動脈較近而導致其磨擦損傷，故穿刺時應盡量將穿刺點遠離股動脈搏動點；D情況較為少見，但也是最容易在穿刺股靜脈時損傷相鄰股動脈的情況，建議彩超引導下穿刺。同時，股動脈與股靜脈之間的關系受左右側、年齡及性別因素影響。左側股靜脈被股動脈覆蓋率較右側小，中老年患者的股靜脈位于股動脈內下方及外下方的可能性較年輕人大，另外女性與男性相比，股靜脈位于股動脈內下方重疊的比例顯著較高［15］。在股靜脈穿刺時要充分考慮上述因素，避免損傷股動脈，以減少PSA的發生率。另外，在穿刺時，要緩慢進針，避免重復穿刺，即使操作者穿刺到了股動脈，也會由于見到動脈性回血而停止繼續進針，不會產生動靜脈貫穿的后果。介入術后拔除導管鞘，醫師要給予患者做好局部加壓包扎，要注意加壓點的選擇及加壓力度的控制。

圖3 右側股動靜脈不同解剖關系和經股靜脈穿刺模式圖解

在BCS患者治療過程中，提倡術前使用超聲觀察股動靜脈的解剖關系，從而選擇合適的穿刺點與進針方向，必要時需彩超引導下穿刺，是預防PSA發生的方法之一；在進行穿刺操作時，一定要做到嚴格操作規范，避免PSA的發生。如果發生了該并發癥，要盡早治療，UGTI或UGCR是有效的治療方法。

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