手動機械性血栓碎吸治療急性下肢深靜脈血栓療效

張希全，王義平，潘晶晶，朱 偉，李長海，郭 鋒，董 戈，張 清

下肢深靜脈血栓形成 （lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血管外科的常見疾病之一，近年來發病率呈急劇上升趨勢［1-2］。血栓形成的解剖位置、范圍及進展程度，對于治療術式的選擇及預后起決定性的作用［3］。因此，急性期選擇合適的治療方式，是避免肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）發生、恢復靜脈通暢、保護靜脈瓣膜結構和功能、降低血栓復發和血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）發生率的關鍵［4］。 為觀察手動機械性血栓碎吸治療急性LEDVT的中、遠期療效，選擇我院收治的急性或亞急性LEDVT患者的臨床及影像資料進行回顧性分析，旨在探討急性LEDVT血栓解剖分布情況與治療方法選擇間的關系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1998年4月至2011年3月收治745例急性或亞急性LEDVT患者，均以下肢腫脹就診，經彩色多普勒超聲檢查初步診斷，再經靜脈血管造影檢查確診并明確血栓解剖分布。造影顯示，深靜脈內見充盈缺損，特別有“雙軌征”表現。LEDVT患者按血栓解剖分布部位分為A組258例（中央型），腘靜脈以上的髂、股深靜脈內血栓；B組487例（混合型），全下肢深靜脈血栓。病程為6 h～3 d者241例，占32.35%（241/745），4～ 14 d者 359例，占 48.19%（359/745）；15 ～ 28 d者 177例，占 19.46%（145/745）。致病原因明確者占 60.27%（449/745），以外科手術、外傷、骨折、長期臥床、腫瘤、妊娠分娩、大量使用止血藥物等因素為主，致病原因不明確占39.73%（296/745）。患肢明顯腫脹、脹痛、腓腸肌壓痛，顏色紅變或青紫。術前PE 37例，9例發生心跳呼吸驟停，經心臟按壓、強心等緊急處理心跳恢復，呼吸機輔助呼吸；28例主訴呼吸困難、胸痛，血氧飽和度均在70%以下，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 靜脈順行造影 明確血栓具體解剖分布部位、阻塞程度及側支循環建立情況。經健側股靜脈插管行DSA，了解腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形、血栓等，將下腔靜脈濾器放置于最低側腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處。

1.2.2 手動機械性血栓碎吸 ①A組：經健側股靜脈插入4 F Cobra導管至患側髂、股靜脈內，親水超滑導絲在導管支撐下，插至患側無血栓的正常股淺靜脈內，DSA監視下以該導絲為坐標，順行穿刺患側股淺靜脈，并插入8～14 F鞘管至血栓處，導絲保護下用60 ml注射器抽吸，保持負壓連同導管一起抽出體外，沖洗導管后沿導絲重新插至血栓處，反復抽吸數次，直至全段血管完全開通；亦可采用順行靜脈造影，在患側正常股淺靜脈對比劑充盈的同時，順行穿刺患側股淺靜脈，并插入鞘管進行手動機械性血栓碎吸。②B組：健、患側股靜脈穿刺，在導絲抓捕技術輔助下，由健側置入翻山鞘管于患側髂、股靜脈內，導絲在鞘管支撐下輕柔的插至患側股淺靜脈遠端或腘靜脈處，DSA監視下順應患側靜脈瓣膜方向，用Fogarty取栓管將血栓拉至患側髂靜脈內，再經患側股靜脈插入鞘管手動機械性抽吸血栓；拉栓前先經患側股靜脈穿刺，置入直徑12 mm球囊至腔、髂靜脈匯合處，充脹球囊阻擋回心血流，以防血栓脫落隨血流進入腔靜脈。

1.2.3 經皮血管腔內成形術（PTA）及支架植入 手動機械性血栓清除后，經導管造影確定髂、股靜脈存在狹窄或閉塞（狹窄 >50%），則行PTA及支架置入治療。支架放置時要經健側股靜脈插管行腔、髂靜脈造影，確定患側髂靜脈匯入口的位置，支架近端進入下腔靜脈不可超過3～5 mm，以避免支架突入腔靜脈過長而影響對側髂靜脈血流。允許范圍內盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，球囊直徑10～12 mm，支架直徑10～14 mm，支架長度40～80 mm。

1.2.4 輔助溶栓 手動機械性血栓碎吸后，A組一般無需輔助溶栓，B組則需輔助溶栓治療。B組中，行局部穿刺順流靜脈接觸性溶栓175例，患側足背靜脈穿刺，主要用于膝下小深靜脈內血栓且患肢小腿腫脹不嚴重患者；動脈內留置導管溶栓312例，患側股淺動脈內留置導管5～7 d，主要用于患肢高度腫脹不能作靜脈順流溶栓及小腿和大腿肌肉靜脈竇血栓患者。輔助溶栓尿激酶用量為20萬～30萬u/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射20～30 min，每天2次。輔助溶栓1～2 d，經靜脈途徑給予肝素800～1 000 u/h，密切監測部分凝血活酶時間（APTT），APTT控制在正常值1.5～3倍；3～5 d改用低分子肝素2次/d，后續口服華法林1.25～5 mg/d，持續6個月以上。

表1 急性、亞急性LEDVT患者臨床資料

1.3 療效判斷

機械性血栓抽吸效果，根據術后靜脈造影分三級［5］。 完全（Ⅲ級）：血栓完全清除或清除率 ＞95%，深靜脈阻塞各段血流通暢，對比劑無滯留；部分（Ⅱ級）：血栓清除率50%~95%；最小（Ⅰ級）：血栓清除率 ＜50%。PTA和支架植入術療效判定［6］：① 治愈：血流全部恢復，對比劑無滯留，管腔殘余狹窄 <20%；② 顯效：血流大部分恢復，對比劑無明顯滯留，管腔殘余狹窄30%~70%；③ 好轉：血流部分恢復，對比劑輕度滯留，管腔殘余狹窄 >70%或阻塞段血管部分開通；④無效：未達上述標準，對比劑明顯滯留。

1.4 療效隨訪

出院后每3～6個月門診復查隨訪，復查包括臨床和彩色多普勒超聲檢查，造影則在臨床和彩色多普勒超聲檢查懷疑髂、股靜脈血流阻塞障礙時進行。根據復查結果療效分為4級［6-7］。優：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側比較周徑差≤1.0 cm，血流全部恢復或基本恢復，管壁光滑，無異常側支血管；良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1.0～1.5 cm，血流大部分恢復，有少量側支血管，管壁較光滑；中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，周徑差1.5～2.0 cm，血流部分恢復，較多側支血管，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差 ＞2.0 cm，血流無恢復，管壁不光滑，有大量側支血管。評級為優、良、中者為治療有效。

1.5 統計學方法

采用t檢驗，χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，所有數據用SPSS17.0軟件包進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 A組于術后當日，B組除2例無效外，于術后2～3 d開始患肢腫脹、疼痛消退或減輕。A組平均住院5.5 d，B組9.5 d。A組治療期間未出現大出血、血管夾層或穿孔，術中無死亡；B組溶栓過程中27例出現皮下淤血、牙齦出血、鼻出血、血尿，調整藥物后消失，1例溶栓過程中出現腹膜后大出血，另1例并發腦出血，停止溶栓及抗凝治療，經搶救治療均好轉。手動機械性血栓碎吸，每例抽出血栓5～30 g，失血量30～100 ml。術后即時造影顯示，A組Ⅲ級 69.38%（179/258），Ⅱ級12.79%（33/258），Ⅰ級 17.83%（46/258）；B 組Ⅲ級57.29% （279/487），Ⅱ級 33.47% （163/487），Ⅰ級9.24%（45/487）。287例Ⅰ、Ⅱ級患者中，A 組79例，B組208例。造影顯示髂、股靜脈血管腔內對比劑滯留，髂靜脈近端以上，均存在節段性不規則狹窄或閉塞，經 和支架植入后造影，組治愈（70/79），顯效 1.39%（9/287），好轉 0（0），無效 0（0）；B 組治愈 76.92%（160/208），顯效 22.12%（46/208），好轉 0.96% （2/208），無效 0（/208）。 總治愈率：Ⅲ級（279＋179）＋ 治愈 （70＋160）/745＝92.35%，出院時治療總有效率：Ⅲ級 ＋治愈 ＋顯效/745＝100%。出院時患肢膝關節上、下15 cm處周徑A組分別為（49.57± 5.73） 和（32.25± 4.57）cm，B 組分別為（49.87 ± 5.93）和（32.95 ± 4.97）cm，與術前比較差異有統計學意義（A組 t＝26.00、23.83，B組t＝24.31、21.04，P值均 ＝0.000）。 出院時，A 組健、患肢膝上、下15 cm處周徑差分別由（10.51±7.53）和（5.86 ± 3.26）cm 降為 （1.34 ± 1.07）和 （0.93 ±0.52）cm，差異有統計學意義（t＝ 19.46、24.13，P 值均＝0.000）；B 組由（10.68 ± 7.67）和（5．52 ± 3.37）cm降為（2.89 ± 1.53）和（1.72 ± 0.89）cm，差異有統計學意義（t＝ 16.14、17.79，P 值均＝0.000）。

2.2 中、遠期療效

出院后隨訪16～147個月，平均（46±39）個月，治療總有效（優 ＋良 ＋中）率 A組為100%，B組為97.36%。門診臨床檢查，患肢膝下15 cm處周徑差A組降為 （0.53±0.42）cm，B組降為 （1.42±1.35）cm；與出院時比較差異有統計學意義 （t＝值均 兩組間比較差異亦有統計學意義（t＝13.38，P＝0.000）。門診彩色多普勒超聲復查病變靜脈、血管通暢無反流、通暢有反流、殘余附壁血栓、閉塞等情況，A組好于B組 （Z=7.21，P＝0.000）。 隨訪療效為優者共 586例，占78.66%（586／745）；其中A 組 92.64%，B 組 65.09%，組間差異有統計學意義 （χ2=67.58，P＝0.000）。下肢水腫、皮膚色素沉著、潰瘍等后遺癥發生率A組分別為 27.91%（72／258）、13.18%（34／258）、0%； B組 分 別 為 35.12% （171／487）、22.587% （110／487）、2.46%（12／487），組間差異有統計學意義 （χ2=組靜脈通暢率（78.68% ＋17.83%）為96.51%，瓣膜功能正常率為78.68%，均高于B組的 （55.03%＋20.32%）75.35%和55.03%，組間差異均有統計學意義（χ2＝52.70、40.57，均 P＝0.000）。A 組和 B 組髂、股、腘各段靜脈，中、遠期通暢率比較見表2。287例PTA和支架植入患者，6～12、13～ 24、25～ 36個月的通暢率 分 別 為 98.26% （282/287），97.91% （277/287），94.43%（271/287）；A 組 分 別 均 為 100%（79/79），B組 分 別 為 97.12% （202/208）、95.19% （198/208）、92.31%（192/208）。

表2 兩組LEDVT患者手動機械性血栓抽吸治療后各段靜脈的中、遠期通暢率比較［例 （%）］

3 討論

3.1 深靜脈血栓臨床治療方式及其特點

深靜脈血栓臨床治療多采用手術切開取栓和藥物溶栓［6，8-9］。 手術切開取栓取凈率較低，由于股、腘靜脈血流速度較慢，取栓后易致血栓再形成等；單純藥物溶栓，不易完全溶解血栓，靜脈通暢率低，因靜脈主干部位堵塞血流中斷，妨礙藥物與血栓直接接觸；血栓完全溶解率在21%～32%，近期為33%～65%的患者癥狀緩解，22%～52%遺留PTS［10］，即使急性期接受充分的藥物溶栓治療，但仍有近15%的患者終因靜脈阻塞或瓣膜破壞發生潰瘍［11-12］。急性期積極的盡早徹底清除血栓，使阻塞的血管重新開放，終止血液成分深入組織間隙，及時緩解肢體遠端的高壓狀態，緩解靜脈壁水腫，避免后期由于纖維蛋白沉積所至靜脈壁結構和功能改變，保存尚未破壞的深靜脈結構及功能［13-16］，是急性深靜脈血栓臨床治療的根本目的。有學者將開放手術和介入治療聯合應用［8,13］，雖然手術方法和技巧有所創意，但仍存在開放性手術創傷較大，取栓過程中造成靜脈內膜損傷常易導致血栓復發，術后因抗凝而至切口內血腫形成和感染的概率增加等。近年介入性機械性血栓清除［5，17-18］術式，可一次性迅速清除主干靜脈內血栓，恢復血流，避免血栓演變過程中對瓣膜的破壞；并能使患者早期下床活動，盡早引流靜脈淤血，減輕腓腸肌水腫，最大可能避免腓腸肌泵功能的衰退、PTS發生。該術式不但創傷小、并發癥少、住院時間短，還在發現及處理髂總靜脈狹窄或閉塞病變方面具有獨特優勢。眾所周知，髂總靜脈狹窄是LEDVT重要原因之一［17-19］，采用PTA遠較外科經腹帶支撐環人工血管置換或用Fogarty取栓管反復取栓擴張效果要好，并能對治療效果及時評估，必要時植入支架以提高通暢率。此為介入取栓優于手術取栓的關鍵。

3.2 不同類型深靜脈血栓治療方式的選擇

根據LEDVT形成的解剖部位不同可分為周圍型、中央型和混合型。Vedantham［20］認為周圍型一般不考慮介入治療，小腿部有3支深靜脈，淺深靜脈內有豐富交通支，可通過建立側支血管代償血液回流；由于周圍型淺靜脈代償作用，單純溶栓、抗凝療效均滿意；而中央型和混合型，由于在急性期主要回流靜脈阻塞，又無充分側支靜脈代償，單純溶栓不易完全溶解血栓、靜脈通暢率低，即使發生再通，瓣膜功能常受損，多遺留肢體腫脹、色素沉著、潰瘍等癥狀［21］。因此，應按LEDVT血栓解剖分布類型，指導治療方案的選擇，但此點還尚未達成共識［10］。部分學者提出中央型和混合型惟有早期清除血栓，開放受累靜脈，才能保護靜脈瓣膜功能，達到理想效果，因而主張早期取栓治療。混合型血栓廣泛累及下肢深、淺靜脈和肌肉內靜脈叢，髂、股靜脈及其分支全部被血栓阻塞；中央型血栓僅累及髂、股靜脈，從表1可見，兩組患者的臨床資料和病情經統計學分析差異無統計學意義。雖然出院時兩組有效率均為100%；但平均住院日中央型比混合型少

中央型術后當日而混合型則于 開始患肢腫脹、疼痛消退或減輕。中央型治療周期短，癥狀消退快并顯著，主要因機械性血栓抽吸及時清除深靜脈主干內血栓，迅速恢復血流，改善引流靜脈淤血，減輕了腓腸肌水腫；而混合型雖然靜脈主干部位血栓得以清除，而廣泛側支小靜脈內仍存在血栓，血流動力并沒有提升，需置管溶栓。Oguzkurt等［5］和Kwak等［17］的研究表明，機械性血栓清除聯合置管溶栓，可盡早完全清除血栓，恢復靜脈血流通暢，靜脈瓣膜功能得以保存和恢復，并可減少溶栓藥物用量及縮短置管溶栓時間。

3.3 深靜脈血栓機械性血栓碎吸的療效

中央型和混合型雖然溶栓和取栓治療也均有報道，但對兩者適應證的選擇尚不統一［22］。為保證治療效果具可比性，本研究中兩組術后平均隨訪（46±39）個月，患肢膝下15 cm處周徑差差異顯著（P＝0.000）。水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥發生率A組低于B組。上述觀察指標，雖可反映中、長期療效，但屬間接指標，彩色多普勒超聲檢查靜脈是否通暢、有無殘留血栓則能更準確地反映治療效果，并對靜脈通暢者再進一步區分有無反流，以評價瓣膜功能狀況。比較兩組靜脈通暢及瓣膜功能正常率，A組分別為 96.51%和 78.68%，B組分別為78.03%和56.47%；血管閉塞率A組為0%，B組為5.75%；附壁血栓A組為3.49%，B組為18.89%；隨訪療效A組優占92.64%，B組占65.09%；組間差異均有統計學意義。比較兩組髂、股、腘各段靜脈中、遠期通暢率（表2），A組亦均好于B組，分析原因可能為中央型深靜脈血栓在急性期，血栓尚未與血管內壁發生機化、粘連［23］，早期迅速清除主干靜脈內血栓，恢復血流，及時緩解靜脈壁水腫及炎癥反應，避免靜脈壁結構與功能的改變，保存尚未破壞的深靜脈瓣膜結構及其功能［13］，大大縮短了治療過程，因而水腫緩解迅速而明顯，水腫率低、周徑差小，其皮膚色素沉著與潰瘍的發生率較低，有效地預防PTS的發生。而混合型雖然靜脈主干部位堵塞得以及時解除，但廣泛側支小靜脈內仍存有大量血栓，由于血栓分布廣泛，無法直接機械性清除，唯冀望藥物溶解廣泛的側支深靜脈內的血栓；不但需要長時間的溶栓過程，而且完全溶解的機會甚小［9，24］，即使完全溶解也需要一定的時間，故主干靜脈內血流動力提高慢，因而在水腫緩解和靜脈通暢率及保護瓣膜功能方面，較中央型顯效慢且效果差。若長期水腫、靜脈回流障礙則較易導致PTS和色素沉著及慢性潰瘍。

3.4 機械性血栓碎吸與腔內溶栓結合的臨床意義

本研究中兩組出院時計算機械性血栓碎吸的總有效率均為100%，但混合型只是在緩解癥狀方面可以取得近似中央型的效果，其實際臨床癥狀的緩解，并非是完全清除血栓的結果，而是主要依靠側支循環的建立，完成和實現臨床癥狀的緩解，而廣泛的小深靜脈內的血栓，尚需要一定時間的溶栓過程［9，24］。 機械性血栓碎吸應在腔內溶栓前使用，靜脈主干堵塞部位開通、血流恢復后，廣泛小靜脈內血栓可通過溶栓藥物滲透而溶解。Kwak等［17］的研究表明，機械性血栓清除聯合置管溶栓可以減少溶栓藥物用量及置管溶栓時間。順流性靜脈溶栓，對脛前、脛后、股、髂外及髂總靜脈血栓有效，但由于血流方向的原因，溶栓劑并不流經小腿肌肉靜脈、股深靜脈及其屬支、髂內靜脈及其屬支，因此這些部位靜脈內的血栓療效不顯著。患肢動脈保留導管溶栓，溶栓劑經下肢動脈通過組織循環即向下肢深靜脈均勻回流，靜脈內可保持較高的藥物濃度，尤其對小腿肌肉靜脈、股深靜脈內血栓，較順流性靜脈溶栓臨床效果好。

3.5 LEDVT合并髂靜脈狹窄、閉塞病變的處理

文獻報道髂、股靜脈血栓形成的患者中，80%髂靜脈近端存在生理性狹窄，支架植入解除髂靜脈潛在的解剖狹窄，再導管溶栓是治療LEDVT成功的關鍵［17-19］。因此，不論中央型還是混合型深靜脈血栓，只有首先清除髂、股靜脈內血栓，才可及時發現髂靜脈潛在狹窄或閉塞病變。其病變段腔內，主要組織構成是膠原纖維和纖維細胞，其物理特性上缺少彈性和伸展性，由于靜脈壁薄缺乏彈性，擴張后管壁極易回縮，單純PTA難以使靜脈管腔保持開通狀態，常因內膜撕裂和彈性回縮引起管腔再狹窄或閉塞，需同時植入支架方能確保流入道和流出道有足夠的血流。髂靜脈閉塞嚴重或時間較長的患者，因代償的側支小靜脈較多，在導絲、導管貫通閉塞段過程中，為避免誤入側支小靜脈，特別強調經健側髂靜脈插管造影，確定患側髂靜脈匯入口的位置，導絲、導管由健側進入患側髂靜脈，利用導絲抓捕技術，建立經患側股靜脈PTA和支架植入的工作導絲通路，能有效的避免因誤入側支小靜脈而引發的嚴重并發癥。本組287例經PTA并支架植入解除髂靜脈狹窄或閉塞，隨訪6～12、13～24、25～36個月通暢率分別為98.26%，97.91%，94.43%。Kwak等［17］報道，在髂靜脈受壓綜合征患者中植入27枚髂股靜脈支架，通暢率達 等 綜合分析文獻報道的l12例行導管溶栓聯合髂靜脈支架植入術的患者，術后1年通暢率為92%，2年為79%。

綜上所述，中央型治療效果最好，可首選單純機械性血栓碎吸治療；而混合型應配合系統溶栓，即先通過機械性血栓碎吸，將下肢深靜脈主干內血栓盡量取盡，再依據靜脈造影情況，個體化的采用順流靜脈接觸性溶栓或動脈留置導管溶栓，溶解膝下廣泛小靜脈內血栓和殘留血栓，提高深靜脈主干的血流量和血流速度，繼而用抗凝及祛聚，預防血栓再形成，提高、中遠期治療效果。

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