放射性125I粒子植入近距離放射治療18例口腔癌的療效觀察

蒲德利， 廖江榮， 彭 剛

口腔癌屬黏膜上皮性腫瘤，病理表現(xiàn)以鱗癌為主，口腔癌的治療主要有外科手術(shù)治療和放射治療。有很多年齡大，心肺功能差，不能耐受手術(shù)及外放射治療，有少部分放棄外科手術(shù)及外放射治療。我科從2008年9月—2012年4月對18例不能耐受或拒絕外科手術(shù)的口腔癌患者，采取放射性125I粒子近距離放射治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 入選病例標(biāo)準(zhǔn) 所有病例經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，既往均未針對腫瘤治療史，KPS功能狀態(tài)評分＞60分，不能耐受或拒絕外科手術(shù)，預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于6個(gè)月，肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)基本正常。1.1.2 臨床資料 18例口腔癌患者，男12例，女6例，年齡71～86歲，平均80歲。全部病理學(xué)證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，其中牙齦癌5例，舌癌3例，頰黏膜癌6例，口底癌4例。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，冠心病11例，糖尿病7例。每例患者均有潰瘍病灶，6例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)10個(gè)，患者主要癥狀為疼痛，潰瘍面接觸性出血，影響進(jìn)食及語言交流。

1.1.3 儀器設(shè)備 粒子植入器械采用國產(chǎn)18 G粒子植入針和轉(zhuǎn)盤式植入槍。計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)由上海亞醫(yī)科技有限公司提供。放射性125I粒子由天津賽德生物制藥有限公司提供，粒子長4.5 mm，外徑0.8 mm，半衰期59.6 d，每顆粒子放射活度為0.60～0.80 mCi（2.22×107～2.96 × 107Bq）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、肝腎功能、簽手術(shù)知情協(xié)議書等。將層厚2 mm，CT平掃包含靶區(qū)及周圍重要口腔臟器的連續(xù)平掃圖像，輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），計(jì)算出粒子數(shù)、粒子布源及總劑量。

1.2.2 手術(shù)方法 CT引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)靶病灶位置結(jié)合患者的具體情況及實(shí)際操作的需要，選擇體位，定位確定穿刺點(diǎn)，消毒、鋪巾，局部麻醉，采用扇形布針直達(dá)靶點(diǎn)，將125I放射性粒子植入腫瘤靶區(qū)和外周0.5 cm，粒子間距0.5～1 cm。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻行CT掃描，層厚2 mm，觀察有無粒子移位，密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后常規(guī)肌肉注射或靜脈注射止血藥物，酌情使用抗生素預(yù)防感染，檢查手術(shù)環(huán)境有無脫落丟失粒子，做好粒子使用記錄。將圖像傳送到計(jì)算機(jī)TPS進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證。

1.2.4 療效觀察 治療后2個(gè)月復(fù)查CT評價(jià)療效，CT層厚2 mm，判斷療效標(biāo)準(zhǔn)為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失超過1個(gè)月，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀像或粒子的金屬影；部分緩解（PR）：腫瘤縮小，腫瘤最大直徑及最大垂直兩徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月；病變穩(wěn)定（SD）：病變垂直兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月；病變進(jìn)展（PD）：病變兩徑乘積增大超過25%。有效率為CR+PR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0，Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組18例患者，每例布源14～32顆，平均18.5顆。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)每個(gè)布源2～5顆，平均3.6顆。治療后1、2、6個(gè)月時(shí)復(fù)查潰瘍病灶均有不同程度縮小或消失，術(shù)后1個(gè)月表面接觸性出血減少，疼痛減輕；2個(gè)月后病灶表面干結(jié)，無接觸性出血，疼痛明顯好轉(zhuǎn)；6個(gè)月后潰瘍灶基本消失，無疼痛。原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)治療2個(gè)月評價(jià)療效。原發(fā)灶有效率（CR+PR）為88.9%，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效率（CR+PR）為90.0%，見表1。

表1 治療2個(gè)月后療效評價(jià)

2.2 生存時(shí)間

隨訪9～24個(gè)月，其中1、2年累計(jì)生存率分別為94.4%、72.2%，中位生存期為18個(gè)月，見圖1。

2.3 不良反應(yīng)

術(shù)中出血量較少，無需處理；術(shù)后疼痛（多為一過性穿刺所致），無需特殊處理，一般對癥治療后好轉(zhuǎn)。無一例患者術(shù)后感染及病灶周圍正常組織放射性損傷。

圖1 18例口腔癌行放射性125I粒子植入治療后累計(jì)生存函數(shù)曲線（Kaplan-Meier法）

3 討論

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，病理以鱗癌為主，分級多屬中、高分化癌，區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移率高，而全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低［1］，原發(fā)灶及區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移的控制好壞直接與患者的生存率有關(guān)。口腔癌目前常規(guī)治療外科手術(shù)及放療，化療療效差。本組患者年齡大，大多合并COPD、心臟疾病致心肺功能差或患有糖尿病，不能耐受手術(shù)及外放療。部分患者認(rèn)為手術(shù)治療可使容貌及正常功能造成損害，甚至可能殘疾，不愿接受手術(shù)；外放射治療難以達(dá)到病灶高劑量，特別合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，由于靶區(qū)較大，實(shí)施有效治療更困難，近年來放射性I125粒子植入近距離放射治療肺癌［2-3］、肝癌［4］多有報(bào)道，療效顯著。

放射性125I粒子在口腔頜面部惡性腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療有多家報(bào)道［5-7］，能使瘤體縮小或消失，延長患者生存時(shí)間，癥狀得到很大程度的緩解，局部控制轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不良反應(yīng)輕。放射性125I粒子治療口腔癌優(yōu)勢是屬于組織間放療，局部劑量高，持續(xù)時(shí)間長，適形好，對周圍正常組織的損傷小，對腫瘤細(xì)胞的殺傷力強(qiáng)，能大大提高局部控制率［8］。

放射性125I粒子組織間植入治療惡性腫瘤的原理［9］：① 直接作用。放射性125I粒子釋放出的低能量γ射線使腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈斷裂，造成腫瘤細(xì)胞不可修復(fù)性損傷；對腫瘤細(xì)胞各生物周期持續(xù)不間斷的對照射，可增加氧與靜止期的腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性。②間接作用。射線使水分子電離產(chǎn)生自由基，自由基與生物大分子相互作用，再作用于DNA鏈，引起DNA的損傷。③ 放射性125I粒子穿透能力僅為1.7 cm左右，對腫瘤周邊正常組織損傷很小，較大限度地保護(hù)了正常組織功能，能最大限度降低放療的不良反應(yīng)；持續(xù)的近距離照射還避免了外放療間歇期腫瘤細(xì)胞再增殖的問題，能最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞，從而提高療效。

本研究采用放射性125I粒子植入治療口腔癌，結(jié)果顯示治療后復(fù)查潰瘍病灶均有不同程度縮小或消失，術(shù)后1個(gè)月表面接觸性出血減少，疼痛減輕；2個(gè)月后病灶表面干結(jié)，無接觸性出血，疼痛明顯好轉(zhuǎn)；6個(gè)月后潰瘍灶基本消失，無疼痛。原發(fā)灶有效率為88.9%，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效率為90.0%；1年、2年累計(jì)生存率分別為94.4%、72.2%，中位生存期為18個(gè)月；不良反應(yīng)輕，術(shù)中少量出血，無需處理；術(shù)后疼痛（多為一過性穿刺所致），無需特殊處理，一般對癥治療后好轉(zhuǎn)，無一例患者術(shù)后感染及病灶周圍正常組織放射性損傷。

綜上所述，放射性125I粒子植入治療口腔癌療效顯著，能減輕疼痛，延長生存時(shí)間，不良反應(yīng)輕，操作簡便安全。放射性125I粒子植入治療口腔癌可作為一種治療口腔癌的有效方法，值得關(guān)注。

［1］ 鄭 磊，張 杰，宋鐵礫，等.CT引導(dǎo)下125I粒子組織間放療在口腔癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初步應(yīng)用 ［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008， 22： 229-231.

［2］ 貢 桔，王忠敏，陳克敏，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺125I粒子治療肺癌的臨床應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：490-492.

［3］ 張福君，李傳行，吳沛宏，等.125I粒子組織間植入治療局部晚期肺癌的對比研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007：3272.

［4］ 劉 健，張福君，吳沛宏，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療肝門區(qū)肝癌［J］.介入放射學(xué)雜志， 2005， 14： 606-609.

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［8］ 黃代營，聶大紅，馮崇錦.放射性125I粒子組織間植入治療口腔頜面部惡性腫瘤近期療效 ［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2011，05：508-514.

［9］ 胡效坤，王明友.CT導(dǎo)引直經(jīng)皮穿刺組織間植入125I放射微粒子治療中心型肺癌的應(yīng)用研究 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38： 910-915.