消斑湯聯合阿托伐他汀治療老年CAAP的臨床觀察

歐春蓮 陳漢娜 彭友 曾夙莉 劉雄鶴

消斑湯聯合阿托伐他汀治療老年CAAP的臨床觀察

歐春蓮 陳漢娜 彭友 曾夙莉 劉雄鶴

目的觀察消斑湯(自擬)聯合阿托伐他汀治療老年人頸動脈粥樣硬化斑塊(CAAP)及逆轉頸動脈內-中膜厚度(IMT)的臨床效果。方法確診的90例患者隨機分為西藥組、中藥組與中西結合組各30例，西藥組口服阿托伐他汀20 mg/n；中藥組口服消斑湯，1劑/d；中西結合組口服消斑湯1劑/d，阿托伐他汀20 mg/n。三組均以3個月為1療程，治療2個療程。結果三組患者的頸動脈粥樣硬化斑塊(CAAP)，逆轉頸動脈內-中膜厚度(IMT)，血脂代謝較治療前均有不同程度的改善，并且中西醫結合組的療效明顯優于中藥組和西藥組。結論中西結合治療老年人頸動脈粥樣硬化斑塊(CAAP)及逆轉頸動脈內-中膜厚度(IMT)的療效優于單純使用西藥組或中藥組治療。

老年人；頸動脈粥樣硬化；斑塊；消斑湯；阿托伐他汀

動脈粥樣硬化是各種心、腦血管疾病的主要病理基礎，而頸動脈粥樣硬化(CAS)，是指雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段的管壁僵硬、內-中膜增厚、內膜下脂質沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等病理變化。我國中老年人群頸部動脈普遍存在動脈斑塊[1]。頸動脈粥樣硬化與多個心血管危險因素有關聯，其中60歲年齡組斑塊患病率近70%，70歲年齡組斑塊患病率80%左右，高于西方發達國家人群[2]。有資料表明，CAS與心腦血管疾病呈正相關[3]，CAAP的發生不僅與冠心病有明顯相關性[4-5]，同時與高血壓等心血管危險因素也有密切關系[6]。隨著我國人口老齡化的不斷增長，老年人群頸動脈斑塊患病率也不斷的增高。為了尋求對老年人CAAP的治療新方法，本研究選擇經PHLIPS HDIIXE超聲儀檢查有CAS斑塊的患者90例，隨機分為三組，分別給予消斑湯聯合阿托伐他汀及單純消斑湯，單純阿托伐他汀治療，結果發現消斑湯聯合阿托伐他汀組的療效明顯優于單純消斑湯組和單純阿托伐他汀組。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010～2011年來湖南省老年醫院經彩色多普勒超聲儀證實有CAAP的住院患者共90例：其中包括男50例，女40例；年齡在65～90歲之間；高血壓病50例，冠心病40例。隨機分為中西結合組，單純中藥組和單純西藥組各30例。其中，中西結合組男14例、女16例，年齡(81.93±6.05)歲，高血壓患者14例、冠心患者16例，病程27.77±4.17 d；單純中藥組男13例、女17例，年齡(83.00±4.37)歲，高血壓患者19例、冠心患者11例，病程25.17±4.81 d；單純西藥組男11例、女19例，年齡(82.00±4.04)歲，高血壓患者17例、冠心患者13例，病程(26.50±3.70)天。三組間性別、年齡、臨床情況基本一致，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選擇標準 頸動脈粥樣硬化定義為：頸動脈內-中膜厚度(IMT)>1.0 mm，且<1.3 mm；動脈粥樣硬化斑塊定義為：IMT≥1.3 mm。中醫證候診斷標準：參考《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》癥狀分級量化表，結合臨床辨證制定，脾腎陽虛、痰瘀阻遏證(主癥+2個或2個以上次癥)。主癥：眩暈、頭痛、頭重如裹、胸悶(痛)、嘔惡痰涎、肢麻沉重、畏寒肢冷、倦怠乏力。次癥：心悸、失眠、口淡、脘腹作脹、健忘、食少、面肢浮腫、便溏、耳鳴、腰酸。舌象：舌暗淡、胖大或有瘀點、瘀斑，苔白滑。脈象：沉澀或沉滑[7]。

納入標準：年齡在65～90歲，以高血壓病和/或冠心病為主要疾病而就診；經彩色多普勒超聲檢查均有不同程度CAAP形成或頸動脈內-中膜增厚。

排除標準：排除對他汀類藥物過敏者，合并有心血管、肝腎、血液系統等嚴重原發性疾病及精神病患者，研究者判斷依從性不好，不能嚴格執行方案，無法判斷療效和安全性者，本研究前4周內曾參加過其他臨床試驗者。

1.3治療方法 中西結合組采用消斑湯聯合阿托伐他汀治療，方藥組成：浙貝15 g，全瓜蔞15 g，丹參15 g，水蛭10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃芪15 g，山楂10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，大黃15 g。每日一劑，早晚分服；并予阿托伐他汀20 mg每晚口服。中藥組予消斑湯每日一劑，早晚分服。西藥組予阿托伐他汀20 mg每晚口服。以3個月為1療程，三組均觀察2個療程。

1.4觀察指標 三組均于治療前和治療后3個月、6個月分別測定頸動脈內徑、血流速度、阻力指數、內-中膜厚度、斑塊；每月測定血脂1次：TC、TG、LDL-c、HDL等；每月測肝腎功能、血凝三項、血糖1次；復查心電圖1次，觀察其變化情況。觀察期間不再服用其他調脂的中西藥物。

2 結果

2.1血脂水平變化 由表1可知，三組患者治療前各項血脂指標水平，經組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；在治療3、6個月后血TC、TG、HDL和LDL水平與治療前相比，差異均具有統計學意義，其中，TC、TG、LDL明顯降低，HDL明顯升高(P<0.01)。在治療3個月后，經兩兩比較除LDL在中藥組與西藥組之間的差異無統計學意義(P>0.05)外，TC、TG和HDL在三組之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)；而在治療6個月后，除TC在中藥組與西藥組之間差異無統計學意義(P>0.05)外，TG、HDL和LDL在三組之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.2治療前后頸動脈IMT及斑塊面積水平變化 由表2可知，三組患者治療前頸動脈IMT及斑塊面積水平經組間比較其差異均無統計學意義(P>0.05)。三組患者在治療3、6個月后頸動脈IMT及斑塊面積水平與治療前相比其差異均有統計學意義，其中，IMT明顯減小(P<0.01)，斑塊面積也明顯減小(P<0.01)。在治療3個月后，經兩兩比較頸動脈IMT及斑塊面積水平在中藥組和西藥組之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，在中藥組、西藥組和中西醫結合組之間的差異均具有統計學意義(P<0.01)；而在治療6個月后，經兩兩比較頸動脈IMT水平在三組之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)，頸動脈斑塊面積水平在三組之間的差異也均具有統計學意義(P<0.01)。

表1 三組頸動脈粥樣硬化患者治療前后血脂指標水平變化比較

注：與治療前比，△P<0.01；與中藥組比，☆P<0.05；與西藥組比，◇P<0.05

表2 三組頸動脈粥樣硬化患者治療前后頸動脈IMT及斑塊面積水平變化比較

注：與治療前比，△P<0.01；與中藥組比，☆P<0.05，★<0.01；與西藥組比，◇P<0.05，◆<0.01

3 討論

CAS 包括頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈的管壁發生僵硬、內-中膜厚度(IMT)增加、內膜下脂質沉積、斑塊或潰瘍形成以及管腔狹窄。CAS的發生和發展是復雜的病理過程，對之分別有脂肪浸潤、血小板聚集和血栓形成、平滑肌細胞克隆、損傷反應及修飾脂蛋白等機制學說。頸動脈斑塊的形成是外界環境因素和內在多個因素調控異常、共同作用的結果[8]。阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，為他汀類藥物之一。它通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體數目而增加LDL的攝取和分解代謝。同時也能減少LDL的生成和其顆粒數。阿托伐他汀還能降低某些純合子型家族性高膽固醇血癥(FH)的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，而一類型的人群對其他類型的降脂藥物治療很少有應答。有研究報道阿托伐他汀治療頸動脈粥樣硬化取得滿意療效[9]。動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病發生的主要原因，中醫典籍中沒有頸動脈粥樣硬化的病名，根據其主要臨床癥狀(頭暈、頭痛、記憶力減退、暈厥等)，可歸屬于中醫學“脈痹”、“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“厥證”等范疇。目前，雖然各醫家對CAS的中醫病因病機尚未達成共識，但總的認為該病屬本虛標實、虛實夾雜之證的觀點基本一致。本虛主在肝、脾、腎之虧虛，標實主在痰、瘀之痹阻。現代醫家關于血中之“痰濁”的病理實質研究認為“痰濁”多反映現代醫學的高脂血癥[10]；而頸動脈粥樣硬化血液的高粘滯性、血液流變性、易損斑塊及血小板功能改變與中醫“血瘀”病理呈一致性變化[11]。脾為后天之本，氣血生化之源。脾失運化則水谷精微反化為濕，凝聚成痰，正如《證治匯補》所言：“脾虛不運清濁，停滯精液而為痰生”。痰流滯于血脈，則痰瘀交結閉阻血脈遂成粥樣斑塊，故論治動脈粥樣硬化可從健脾化濕消痰入手。陳月寧等[12]報道中醫在預防性治療頸動脈粥樣硬化危險因素的發生以及體內血脂的異常代謝方面取得一定的療效。

我們根據本病的病因病機，確定了健脾化痰、活血化瘀的治療方法，組成消斑湯。以浙貝、全瓜蔞、法夏、白術、炮甲為君，健脾化痰散結；丹參、黃芪、桃仁、紅花、赤芍為臣，益氣活血通瘀；同時給予山楂、荷葉、澤瀉、茯苓等降濁化濕行水。統觀全方，具有健脾化痰、活血化瘀之功效。扶正祛邪，攻補兼施，能很好地取到健脾消痰化瘀的功效，對頸動脈粥樣硬化斑塊的治療有一定的療效。然而目前中醫對治療頸動脈粥樣硬化的臨床研究存在病例較少、缺乏隨機對照及可重復性差等缺點[13]。因此，為了尋求一種更好的治療頸動脈粥樣硬化斑塊的方法，本研究采用中西結合的方法，即采用消斑湯聯合阿托伐他汀的治療方法來治療CAAP。

我們知道CAS的發生發展是一個復雜的動態過程，機體在其不同證候階段呈現出的特點是不同的，我們在治療CAS時應該根據各個時期的不同特點給予不同的治療。因此，我們在重視CAS從痰瘀論治的同時，更需要把臟腑失調考慮進去，同時還要結合一些西醫的的調脂，消斑類藥物。從而便于指導遣方用藥，中西醫結合治療，進而提高對CAS的治療療效。

本研究中三組患者在治療過程中未發現明顯不良反應。三組患者CAAP均有消退，對逆轉頸動脈內-中膜厚度均有療效，血脂代謝均有改善，而應用消斑湯聯合阿托伐他汀的治療組在治療CAAP時消退斑塊、降脂等方面效果最佳，值得臨床推廣應用。

[1] 王薇, 武陽豐, 趙冬,等. 中老年人群頸動脈粥樣硬化分布特點及影響因素分析. 中華心血管病雜志, 2010, 38(6):553-557.

[2] Johnsen SH, Mathiesen EB, Joakimsen O, et al,. Carotid atherosclerosis is a stronger predictor of myocardial infarction in women than in men: a 6-year follow-up study of 6226 persons: the Troms? Study. Stroke, 2007,38(11):2873-80.

[3] Bucciarelli P, Srámek A, Reiber JH, et al,. Arterial intima-media thickness and its relationship with cardiovascular disease and atherosclerosis: a possible contribution of medium-sized arteries. Thromb Haemost, 2002, 88(6):961-6.

[4] 趙峻峰, 劉生祥, 蔡勁. 頸動脈粥樣硬化患者與血壓、血脂的臨床關系. 心腦血管病防治, 2009, 9(2):132-133.

[5] 李園, 陳蘇寧. 超聲檢測頸動脈粥樣硬化斑塊與冠心病的相關性研究.上海醫學影像, 2009,18(4):330-332.

[6] 李莉, 徐迎紅, 徐燕,等. 老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化與心血管危險因素分析.實用心腦血管雜志, 2010, 18(12):1763-1765.

[7] 彭志國, 王燕蓓，徐比萍. 軟脈消斑湯治療頸動脈粥樣硬化30例. 陜西中醫, 2009, 30(6):666-668.

[8] 林艷, 林峰. 頸動脈粥樣硬化斑塊形成機制、危險因素與腦梗死的相關性探討. 神經病學與神經康復學雜志, 2011, 8(1):48-50.

[9] 田茂成, 李和平, 杜長存. 阿托伐他汀治療頸動脈粥樣硬化療效觀察. 中華實用診斷與治療雜志, 2010, 24(9):904-905.

[10] 張愍, 梁東輝, 李小敏,等.冠心病痰瘀辨證分型與血清脂蛋白動態平衡關系的研究. 中國中西醫結合雜志, 1995, 15(1):9-12.

[11] 陳可冀, 馬曉昌. 關于傳統血瘀證的現代分類. 中國中西醫結合雜志, 2000, 20(7):487.

[12] 陳月寧, 區潔新, 黎敏. 中醫預防頸動脈粥樣硬化危險因素研究進展. 中醫臨床研究, 2012, 4(1):113,116.

[13] 李春麗, 張杜平. 頸動脈粥樣硬化斑塊中西醫治療進展概況. 新疆中醫藥, 2008, 26(6):67-69.

TheclinicaleffectsofthecombinationofXiaoBanDecoctionandsmall-doseatorvastatinongerontalpatientsofcarotidatherosclerosisplaque.

OUChun-lian，CHENGHan-na，PENGyou，etal.

DepartmentofGeriatrics，HunanGeriatricHospital,Changsha410016,China

ObjectiveTo observe the clinical effects of the combination of XiaoBan Decoction and small-dose atorvastatin on gerontal patients of carotid atherosclerosis plaque (CAAP) and reversing Carotid intima-media thickness (IMT).Methods90 diagnosed patients were randomly divided into three groups: control group(treated with atorvastatin 20 mg/night), XiaoBan decoction group(treated with XiaoBan decoction, 1/day) and XiaoBan decoction plus small-dose atorvastatin group(treated with atorvastatin 20 mg/night and XiaoBan decoctin 1/day), three months were a course of treatment and all groups were acept two courses of treatment.ResultsThe CAAP, IMT and the blood lipid metabolism of all three group’s patients have varying degrees improvement and moreover the XiaoBan decoctin plus small-dose atorvastatin group have significantly effect better than control group or XiaoBan decoctin only group.ConclusionThe clinical effect of combination of XiaoBan decoctin and small-dose atorvastatin on carotid atherosclerosis plaque (CAAP) and reversing Carotid intima-media thickness(IMT) are more effective than simply using the atorvastatin or XiaoBan Decoction in gerontal patients.

The aged；Carotid Atherosclerosis；Plaque；XiaoBan Decoction；Atorvastatin

湖南省社會科技發展支撐計劃項目(項目編號：2009SK3067)

410016 湖南省老年醫院老干科

陳漢娜