某公立醫院近5年經濟運行及財政補償狀況分析與建議△

孫 燕 田 紅胡 穎許家仁*

公立醫院經濟補償是一個涉及醫院、政府、患者三方利益的重大問題，在很大程度上決定著醫院和醫生獲得的經濟激勵和提供服務的行為。在公立醫院改革逐步深入的當前，有必要對公立醫院經濟運行的客觀情況和財政補償狀況進行研究，挖掘內在問題，尋找改革突破點。本研究立足某省屬公立醫院近5年的財務報表，根據其經濟運行及財政補償狀況，提出補償制度建設意見，為深化公立醫院改革提供參考和借鑒。

1 醫院經濟運行及補償狀況分析

1．1 業務收入逐年增長 業務收支持續虧損 據表1看出，醫院業務收入雖持續增長，業務發展規模逐年擴大，但因為醫療收費價格偏低，醫療成本、人力成本偏高等多種原因，與大多綜合性醫院一樣，業務收支處于持續的虧損狀態。如2011年醫院護理收入84．84萬元，但僅護理人員支出即達到約1 764萬元，護理收入遠不能彌補其成本;再如物業管理社會化帶來的成本支出逐年增長，從2007年的95．63萬元增長到2011年的352萬元，翻了近兩番。

表1 醫院2007－2011年業務收支情況 單位:萬元

1．2 財政補償額度及方式不同 補償額度有限一般來說，政府對醫院的補償方式分為專項撥款和經常性撥款兩種形式。專項撥款，也稱按項目補助，主要是政府對醫院基礎設施建設、設備購置、重點學科發展等進行的補償;經常性撥款，即基本補助，主要是離退休人員經費、政策性虧損等進行補助。表2顯示，研究醫院各年度專項撥款差異較大;基本補助十分有限，不僅不能彌補醫院業務虧損，更無法維持醫院正常運轉和持續發展。除去非經常性、不確定性專項撥款，醫院總體收支仍然處于虧損狀態，即使有結余，也是專項財政補助的結余，如2010年研究醫院結余主要是因為獲得核磁共振專項財政撥款的原因。總體來看，政府對醫院的財政補償雖逐年增長，但額度均未突破10%，難改醫院虧損狀況。

表2 醫院2007－2011年財政補助及總收支情況 單位:萬元

1．3 藥品收入比重偏高 收入結構不合理 從表3看出，醫院藥品收入比重逐漸降低，呈現良好勢頭，但依然維持在相對較高的水平。藥品收入也相應地超過醫療收入，不可避免地成為醫院業務收入的主要來源，以彌補醫療虧損。

表3 醫院2007－2011年業務收入結構情況 單位:萬元

1．4 物質性消耗支出比重大 物質資料購買市場化高 根據統計的醫院業務支出結構來看，藥品費、衛生材料費、維修費、水電費、物業管理費等物質性消耗平均維持在60．22%，工資福利、人員補助費等非物質性消耗平均僅為35．88%，比重較低，與有關報道基本一致［1、2］。醫院物質性消耗高支出的狀況說明醫院消耗性物質購買的市場化程度較高，削弱了非營利性醫院的資金積累能力和發展能力。

1．5 醫保收入比重較高 醫保支付成為醫院最主要的補償途徑 從表4可以看出，醫院醫療保險(公費醫療和基本醫療保險)收入占總收入比重已達60%以上，成為醫院收入的重要來源，醫保購買服務已成為醫院獲得補償的最主要途徑。

表4 醫院2007－2011年總收入支付類別情況 單位:萬元

2 討論及建議

2．1 建立促進公立醫院良性發展的補償機制 所研究的醫院并沒有因業務量的增長而扭轉虧損局面，一方面醫院醫療收費標準長期不變，收費價格低于成本，嚴重背離醫療服務價值，而醫院物資消耗和人力資源的市場化運作又加重成本的高額支出，經濟負擔日益加重;另一方面政府財政補償額度不足，不能及時到位，醫院運營受到嚴重影響，必然追逐利益彌補虧損，直接造成“以藥養醫”的畸形經濟結構。復旦大學醫院管理研究所所長高解春認為，公立醫院體制改革的關鍵就是補償機制的改革，怎樣的補償機制決定了醫院有怎樣的經營行為，同時也決定了醫生有什么樣的醫療行為［3］。補償機制改革一方面要維護公立醫院的公益性質;另一方面，要維護公立醫院的正常運行及良性運作，保證醫療質量和提高醫療效率。如何建立參與約束與激勵相容的補償制度是補償機制改革的核心和重點。尤其在取消藥品加成政策后，補償政策應及時調整跟進，積極探索符合我國目前實際發展狀況和現實情況的公立醫院生存和發展模式。補償制度的建設尚需科學核定補償額度，選擇有效的補償途徑和支付辦法，制定合理的績效考核標準等一系列具體內容。

2．2 醫保支付制度改革對深化公立醫院改革形成倒逼之勢 隨著醫療保險制度的不斷擴容，醫療保險方已成為醫院醫療服務最大的購買方。醫療保險支付制度的完善與規范，不僅引導醫院診療行為進一步規范，也將對公立醫院深化改革形成倒逼與促進。目前支付制度改革更多的是強調支付方式的研究，缺少對支付制度系統建設和支撐體系的關注;同時支付制度改革的規范化路徑尚不清晰，改革的績效難以評價，尚需要在實踐中進一步深入研究，探索明晰的改革模式。同時，需要考慮到醫保補償與政府補償的有效銜接問題，既不能在某些項目獲得重復補償，又要避免一些領域落空，得不到合理補償。

2．3 關注補償機制支撐體系建設 創造暢順的外部條件 首先，亟需醫療服務價格體系的改革。根據文獻綜合報道［4～7］和研究醫院實際情況，目前醫療服務收費存在的主要問題有價格不合理、醫療服務成本精準核算難度較大等客觀問題。在目前的價格政策下，醫療服務收費無法完全彌補醫院醫療服務成本，醫院虧損不斷加大，不僅阻礙醫院正常運行與發展，還將造成醫院靠“創收”來彌補虧損，公益性淡化，最終損害患者利益。其次，需要加快成本核算體系建設和改革，為醫療服務定價和醫院補償額度科學核定做好基礎工作。成本核算是價格定制的前提和條件，建立能隨著市場變化而適應調節的合理的醫療服務價格機制，對提高醫院運營和管理的積極性發揮著重要作用。再者，還要理順藥品流通體制改革，多種代理、諸多分銷環節使得藥品費用成幾何級數翻番，這些費用最終都將轉移到患者和醫保基金上。此外，尚有諸多支撐體系的建設和外在環境的影響，需要全面協調同步推進。

1 楊慶松．對公立醫院補償機制改革的幾點認識［J］．衛生經濟研究，2009，9(265):17 －18．

2 賁慧．公立醫院經濟運行現狀的分析與思考［J］．江蘇衛生事業管理，2011，3(22):71 －75．

3 高解春．補償機制改革 牽一發動全身［J］．中國醫院院長，2012，14:52－53．

4 劉建，萬許兵．我國公立醫院政府補償機制研究［J］．中國衛生經濟，2009，28(9):31 －34．

5 趙明，馬進．我國公立醫院醫療服務收費與醫務人員勞動力價值關系研究［J］．價格理論與實踐，2009，(1):35－36．

6 李敏．現行醫療服務價格政策所存在的問題及對策［J］．中國衛生事業管理，2006，(5):268 －269．

7 王麗潔，陳文．公立醫院補償機制改革之政府補償政策方式的探索——按工作量法補償醫療服務虧損［J］．中國衛生政策研究，2011，4(6):45 －50．