中國1型糖尿病診治指南（節選）

中華醫學會糖尿病學分會

第十三章 三級預防

正是由于多項研究結果的不一致性，多個國家聯合啟動了一項多中心的大型流行病學研究，即TEDDY(The Environment Determinants of Diabetes in the Young)研究，主要觀察環境暴露是否會增加T1DM的發病風險。母親妊娠期的飲食（主要為魚、奶、谷物的攝入量），嬰兒母乳喂養的時間，在2歲內添加各種食物的時間和數量（包括配方奶、飲用水、各種輔食）等都有詳細記錄。TEDDY研究將有助于揭示飲食與T1DM發病之間的關系，為T1DM的一級預防提供依據。

2.避免病毒及細菌感染

目前已證實一系列病毒感染，如柯薩奇病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等與誘發T1DM有關。適時接受相關的疫苗可以減少或緩解環境觸發所致的自身免疫反應。

二級預防

二級預防的主要目的是阻滯正在進行的自身免疫進程，防止臨床發病。

1.胰島素

在過去的10余年中主要有三個大型的多中心研究針對T1DM的二級預防獲得了相應的結果，其中，兩個是在北美進行的DPT-1（Diabetes Prevention Trial-Type 1 diabetes）研究。DPT-1是一個隨機對照的臨床研究，目的是研究口服胰島素是否可以預防或延緩T1DM親屬發生臨床糖尿病。研究發現，預防組每年T1DM發生率為6.4%，安慰劑組每年為8.2%，兩組間差異無顯著性。但在研究中，確實也發現部分研究對象在疾病發展到一定程度后（高抗體水平、多個抗體存在，C肽低）通過胰島素治療獲得了部分改善。

DPT-1進行的另一項預防研究是探討皮下注射小劑量長效胰島素（ultralente insulin）是否可預防糖尿病患者的一級或二級親屬發生糖尿病，研究發現兩組人群糖尿病的每年發病率和累計發病率無明顯差別。因此認為在糖尿病高危人群中，胰島素注射并不能延緩或預防T1DM的進展。

2.煙酰胺

動物實驗證實煙堿可以預防自身免疫性糖尿病，其機制可能是通過抑制DNA修復酶多ADP核糖聚合酶起作用。大型多中心研究-ENDIT（The European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial）評估了高劑量煙堿是否可預防或延緩T1DM一級親屬發生糖尿病，但結果證實各處理組間沒有顯著性差別。因此，目前認為煙酰胺并不能用于T1DM的二級預防。

盡管這些大型研究未能預防T1DM的發病，但從另一方面證實了T1DM二級預防的可實施性。這些研究都篩查了大量T1DM親屬（DPT-1研究中>10萬人），研究對象的依從性非常高，并且這些大型研究證實了T1DM的可預測性。比如在DPT-1高危人群中，5年內發生糖尿病的比率為50%，而中危人群5年內發生糖尿病的比率為35%。這些研究也證實在上述二級預防試驗中，由于需要嚴密監測糖尿病的發生，2/3患者在并未出現臨床癥狀，而只是常規隨診檢查中被診斷出糖尿病。因此，T1DM的二級預防具有可行性，但我們需要發現新的干預方案以預防或延緩糖尿病的發生。目前，應用CD3單抗預防T1DM親屬發生糖尿病的二級預防研究正在進行中，或許會給T1DM的二級預防帶來新希望。

表13 .2 T1DM三級預防臨床研究

三級預防

三級預防就是強調糖尿病早期的規范治療和管理，加強血糖控制，保護殘存的β細胞功能，減少T1DM并發癥的發生，降低致殘率和死亡率。三級預防的主要對象是T1DM患者，尤其是新發病的患者。

雖然在診斷后采取措施保護殘存的β細胞功能并不能治愈疾病，但是DCCT研究表明嚴格的控制血糖可以延緩微血管并發癥的發生（使糖尿病眼病、糖尿病腎臟病變以及糖尿病神經病變的危險性分別降低了76%、50%和60%）。DCCT證實了血糖控制對微血管并發癥作用的早期證據，隨后進行的EDIC研究是一個多中心，縱向、觀察性研究，募集了90%以上的DCCT患者參加，28個中心隨訪十余年，研究預先的血糖水平分組對微血管和大血管影響的長期效果，發現強化降糖組可使任何心血管事件風險降低42%，心血管原因所致的非致死性心衰、卒中和死亡風險降低57%，并且證實了強化血糖控制的“代謝記憶效應”，因此DCCT/EDIC研究證實強化降糖治療可以作為T1DM患者預防并發癥發生的三級預防手段。然而嚴格控制血糖的同時需要避免低血糖的發生，尤其是嚴重低血糖事件的發生。因此DCCT研究組建議T1DM患者應該在嚴密監護下使用強化治療方案，確保血糖控制目標在盡可能安全的情況下接近正常。

在三級預防中，應重視發現和招募新發病T1DM患者，通過干預免疫介導的胰島β細胞損害過程，保護β細胞，減少胰島素用量，預防疾病的進展和并發癥的發生。目前，很多三級預防臨床研究集中在此免疫干預方面，可簡要概括為表13.2。

還有其他一些和三級預防相關的臨床試驗，包括比較閉環胰島素輸注系統及血糖實時監測技術是否可以較常規胰島素輸注更好地控制血糖，改善預后，該項由Diabetes Trialnet支持的研究自2008年開始并在進展中。(完)