瘢痕子宮早孕患者不同流產(chǎn)方法的效果分析

劉銀春 黃文靜 尤海英 黃禮裙

瘢痕子宮早孕患者不同流產(chǎn)方法的效果分析

劉銀春 黃文靜 尤海英 黃禮裙

目的探討適合瘢痕子宮早孕患者的安全、有效、緩解痛苦的流產(chǎn)方法。方法將112例瘢痕子宮早孕要求終止妊娠的患者隨機分為對照組與實驗組，對照組53例采用直接人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，實驗組59例采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術(shù)終止妊娠，比較兩組患者疼痛程度、宮頸松弛度、人流綜合征、子宮穿孔的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，實驗組優(yōu)于對照組，兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔。結(jié)論藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術(shù)用于終止瘢痕子宮早孕安全、有效，疼痛輕微，患者樂于接受。

瘢痕子宮早孕;曲馬多;藥物流產(chǎn);人工流產(chǎn)

隨著剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮早孕等高危人流也相應(yīng)增加[1]。尤其是術(shù)后2年以內(nèi)妊娠，如需行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時間延長，并發(fā)癥多，增加了患者的痛苦。為了找到適合瘢痕子宮早孕患者的終止妊娠方法，連州市人民醫(yī)院自2010年1月至2012年12月開展藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術(shù)用于終止瘢痕子宮早孕，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2012年12月來本院的瘢痕子宮早孕要求終止妊娠的患者112例，入選標準為只有1次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后不足2年再次妊娠。入選對象年齡在20～38歲，孕次在2～4次，所有患者均行B超檢查確診為宮內(nèi)早期妊娠，孕周在6～8周，排除子宮瘢痕妊娠、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及子宮畸形等，將112例入選對象隨機分為兩組，對照組53例，實驗組59例，各組年齡、孕次、孕周經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用直接負壓吸宮術(shù)[2]終止妊娠。實驗組采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術(shù)終止妊娠，其中孕周不超過49 d的患者藥流方法為：第1天晨空腹口服米非司酮50 mg，此后每12 h加服米非司酮25 mg×4次，最后1次口服米非司酮后間隔1 h口服米索前列醇0.6 mg；孕周大于49 d的患者藥流方法為：第1天及第2天晨口服米非司酮100 mg，第3天晨口服米索前列醇0.6 mg，每次服藥前后均禁食1～2 h，服藥后如出現(xiàn)如下3種情況則肌注曲馬多100 mg后行負壓吸宮術(shù)[2]：①孕囊排出。②陰道流血明顯增多；3、服米索前列醇6 h仍未見孕囊排出。

1.3效果評價 根據(jù)2組患者疼痛程度、宮頸松弛度及出現(xiàn)人流綜合征、子宮穿孔的機率幾項參數(shù)評估效果。

1.3.1疼痛程度 按WHO標準(VRS-主訴疼痛分級法)及臨床表現(xiàn)對患者的疼痛評估分為4級：0級：無痛，安靜合作；Ⅰ級：輕度疼痛，可忍受；Ⅱ級：中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；Ⅲ級：重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。

1.3.2宮頸松弛度分為4級 Ⅰ級：無阻力通過7～7.5號擴宮器；Ⅱ級：無阻力通過6～6.5號擴宮器；Ⅲ級：無阻力通過5～5.5號擴宮器；Ⅳ級：有阻力，僅能通過4號擴宮器。

1.3.3人工流產(chǎn)綜合征 判斷標準為在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、氣悶、心動過緩(心率<60次/min或較原心率下降20次/min)、面色蒼白、出冷汗、頭暈、血壓下降，甚至發(fā)生昏厥或抽搐[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 11.0軟件包進行分析，例數(shù)(n、%)表示，采用χ2檢驗，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料可以得知，兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組。兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔。

表1 兩組產(chǎn)婦各項觀察指標比較

3 討論

近年來在臨床上遇見很多瘢痕子宮意外妊娠的患者要求終止妊娠，甚至很大一部分患者是剖宮產(chǎn)術(shù)后不足2年的。此類患者宮頸多未曾得到過擴張，宮口緊，且剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮位置發(fā)生改變出現(xiàn)過度前傾，后屈或?qū)m體上吊，平均宮頸長度明顯增長[4]；此時子宮切口瘢痕纖維化多不完善，彈性差，質(zhì)地脆[5]；此類患者多為意外懷孕，存在焦慮、恐懼、煩躁等心理會令她們對疼痛尤為敏感[6]。鑒于以上因素，為此類患者終止妊娠手術(shù)操作困難、手術(shù)時間延長，易出現(xiàn)子宮穿孔、人流綜合征等意外。若患者因疼痛不能配合則更增加了手術(shù)難度。雖然無痛人工流產(chǎn)術(shù)可以達到完全無痛、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥，但丙泊酚對麻醉技術(shù)與設(shè)備要求較高，在國內(nèi)尚未全面推廣。本研究采用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)后再在曲馬多鎮(zhèn)痛下行負壓吸宮術(shù)，用于終止2年內(nèi)瘢痕子宮早孕，操作簡便、安全、有效，且疼痛輕微，是瘢痕子宮早孕患者樂于接受的一種流產(chǎn)方法。

米非司酮是一種受體水平競爭性孕酮拮抗劑。有軟化、擴張宮頸的作用，還能引起子宮收縮，明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性[7]，減少清宮術(shù)中出血、減少了人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，可降解膠原纖維，軟化宮頸，使宮頸順應(yīng)性增高，易于擴張。理論上米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠成功率達90%以上[2]，但瘢痕子宮早孕患者，即使孕囊已經(jīng)完整排出，由于剖宮產(chǎn)后子宮位置發(fā)生改變、瘢痕存在、子宮收縮差、蛻膜組織殘留等原因，藥流后出血量多、出血時間長、易繼發(fā)感染。因此有必要于藥流后再行負壓吸宮術(shù)。因負壓吸宮術(shù)的疼痛主要來源于擴宮及吸宮，而人工流產(chǎn)綜合征也是因為手術(shù)對宮頸及宮壁的強力刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，經(jīng)米非司酮配伍米索前列醇處理后，患者宮口已明顯松弛，妊娠組織物已部分或大部分被排出，大部分患者已無需擴張宮頸，吸宮時間也明顯縮短，從而減少了手術(shù)對宮頸及宮壁的刺激，也就大大減少了患者的痛苦，并減少了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。在吸宮術(shù)前再肌注曲馬多止痛，曲馬多是一種適度有效的人工合成的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，還能防止術(shù)后一段時間的中樞致敏化的形成，使術(shù)后疼痛明顯減輕[8]。本研究中兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組，提示藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下行負壓吸宮術(shù)用于終止瘢痕子宮早孕可以明顯減輕受術(shù)者的痛苦，且安全、有效，臨床效果滿意。一般認為孕6～8周行負壓吸宮術(shù)子宮穿孔的發(fā)生率最低[8]，本研究中兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔與文獻報道相似。當(dāng)然，終止妊娠只是避孕失敗的補救措施，在臨床工作中應(yīng)向接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者強調(diào)術(shù)后2年內(nèi)避孕的重要意義，引起產(chǎn)婦的重視，積極做好自我保護，減少不必要的損傷。

[1] 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):259-261.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：373-374.

[3] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:407.

[4] 劉興會.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項.實用婦產(chǎn)科雜志，2004， 20(5)：263.

[5] 孟迪云.B 超監(jiān)護加米索前列醇在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(1)：23.

[6] 王育華，王 波.無痛人流術(shù)的臨床應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(10):589.

[7] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2856.

[8] 宋惠，張志曉.子宮穿孔31例原因分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(4)：820-821.

513400 連州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科