血脂異常的調(diào)脂策略

李根林 張華 徐玉葉

血脂異常的調(diào)脂策略

李根林 張華 徐玉葉

血脂異常；調(diào)脂策略

1 血脂異常的病因

1.1原發(fā)性血脂異常 大多病因不明，呈散發(fā)性，被認(rèn)為是由多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。血脂異常常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病同時(shí)發(fā)生。有關(guān)的環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動不足、肥胖、吸煙、酗酒等。隨年齡增加，發(fā)病率亦呈增加的趨勢。

1.2繼發(fā)性血脂異常 一是全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、 骨髓瘤等可引起繼發(fā)性血脂異常；二是某些藥物，如噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等，長期大量應(yīng)用可導(dǎo)致血脂異常。

2 血脂異常的分型

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的分型，將脂蛋白異常血癥分為5型，其中第Ⅱ型又分為2個(gè)亞型，共6型：①Ⅰ型：甘油三酯特別高，膽固醇稍高或正常，罕見。②Ⅱa型：膽固醇顯著升高，甘油三酯正常，較多見。③Ⅱb型：膽固醇顯著升高，甘油三酯稍高，較多見。④Ⅲ型： 膽固醇及甘油三酯均明顯升高， 少見。⑤Ⅳ型：甘油三酯顯著升高，膽固醇正常或稍高，又稱內(nèi)源性高甘油三酯血癥，較多見。⑥Ⅴ型：甘油三酯很高，膽固醇稍高，又稱混合型高甘油三酯血癥，少見。

還有其他分型方法，如按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類，分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類。按基因分類的，稱為家族性脂蛋白異常血癥。但根據(jù)常規(guī)血脂化驗(yàn)和對臨床治療指導(dǎo)意義來講，還是簡單分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥較為明了、實(shí)用。

3 常用的調(diào)節(jié)血脂藥物

3.1他汀類藥物 即羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑 是目前臨床上最重要、應(yīng)用最廣的調(diào)脂藥。主要降低血清TC和LDL-C，輕度降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。常用制劑和劑量范圍為：辛伐他汀 5～40 mg，普伐他汀 10～40 mg，氟伐他汀 10～40 mg，阿托伐他汀 10～80 mg，瑞舒伐他汀 10～20 mg，洛伐他汀 10～80 mg，除阿托伐他汀可在任何時(shí)間服用外，其余制劑均為晚上一次口服。他汀類常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高等，較嚴(yán)重者可致橫紋肌溶解而致急性腎功能衰竭，與貝特類和煙酸類降脂藥合用時(shí)發(fā)生率升高。不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及吡咯類抗真菌藥(如酮康唑)等合用。

3.2貝特類藥物 也稱苯氧芳酸類，主要降低血清TG、VLDL-C，也可降低TC和LDL-C，升高HDL-C。適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥。 主要制劑有：非諾貝特(立脂平) 0.1 g，3次/d或微粒型0.2 g，1次/d。苯扎貝特0.2 g 3次/d或緩釋型0.4 g 1次/晚。吉非貝齊(諾衡)和氯貝丁酯因副作用大，現(xiàn)已少用。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，部分可出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高，可有皮疹、血白細(xì)胞減少。

3.3煙酸類 屬于B族維生素，大劑量應(yīng)用時(shí)有調(diào)脂作用。能使血清TG、VLDL-C降低，也可使TC和LDL-C降低，HDL-C輕度升高。適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂高癥。主要制劑有：煙酸 0.2 g 3次/d，漸增至1～2 g/d；阿昔莫司(樂脂平) 0.25 g 1～3次/d，餐后口服。

3.4膽酸敖合劑 屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：考來烯胺(消膽胺) 4～6 g，考來替哌(降膽寧) 5～20 g，從小劑量開始，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。可干擾其他藥物的吸收，如葉酸、地高辛、他汀類、貝特類、抗生素、脂溶性維生素等。應(yīng)與本藥錯(cuò)時(shí)服用。

3.5膽固醇吸收抑制劑 依折麥布通過減少腸道膽固醇的吸收而降低血清LDL-C，并具有升高HDL-C的作用。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。常用量10 mg，1次/d，常見不良反應(yīng)為頭痛和惡心，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高。

3.6其他 ①普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝而產(chǎn)生調(diào)脂作用。可降低TC和LDL-C，也導(dǎo)致HDL-C明顯降低，但被認(rèn)為可提高HDL-C逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的能力，適應(yīng)證為高膽固醇血癥。②n-3(ω-3)脂肪酸制劑：來自于海洋生物或海魚，俗稱深海魚油，可降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響，適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂高癥。長期服用有導(dǎo)致視力下降和出血的可能。③藻酸雙酯鈉：為酸性多糖類藥物，制自海洋生物，可降低血清TC、LDL-C、VLDL-C和TG，升高HDL-C。

3.7新型調(diào)脂藥 多廿烷醇可以抑制膽固醇合成及提高低密度脂蛋白的血液清除率。降脂效果與他汀類藥物相似，與他汀類、貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用安全性良好。可作為高膽固醇血癥、高LDL-C血癥或低HDL-C血癥患者一級預(yù)防用藥和不能耐受其他降脂藥物的二級預(yù)防治療用藥。常用量：5～20 mg，1次/晚。

4 血脂異常的調(diào)脂目標(biāo)

調(diào)脂治療，即降低血清TC、LDL-C、TG水平，升高HDL-C水平，其中降低LDL-C是調(diào)脂治療的主要目標(biāo)。目前認(rèn)為，血清TG的理想水平是<1.7 mmol/L(150 mg/dl)，HDL-C>1.04 mmol/L(40 mg/dl)，而TC和LDL-C的水平則需根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)等級確定，危險(xiǎn)等級越高，則控制的目標(biāo)值越低(見表1)。對極高危患者更嚴(yán)格的目標(biāo)是將LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)以下。

表1 血脂異常患者調(diào)脂治療的TC和LDL-C目標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]

5 血脂異常的調(diào)脂策略

血脂異常的患者，首先應(yīng)該改善生活方式，繼發(fā)性血脂異常者應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病(如糖尿病患者大多伴有血脂異常，血糖控制后，血脂亦會隨之改善)，在此基礎(chǔ)上，如血脂仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行藥物調(diào)脂治療。

5.1改善生活方式

5.1.1合理飲食 低脂飲食可使HDL-C水平降低，高脂飲食可使HDL-C水平升高，但也可使其他脂質(zhì)升高，高脂飲食可使心血管疾病發(fā)病率增高，因此不能用高脂飲食的方法增高HDL-C水平。應(yīng)采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，適量增加不飽和脂肪酸，但脂肪攝入量應(yīng)<30%總熱量，也要限制總熱量及糖類的攝入。

5.1.2控制體重 減輕體內(nèi)脂肪重量可使HDL-C水平升高而LDL-C水平降低。因此應(yīng)保持合適的體重指數(shù)(BMI)。{BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高[(m)]2，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。有更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)將BMI≥25即定為肥胖。}

5.1.3運(yùn)動療法 運(yùn)動不僅可以鍛煉身體，提高心肺功能和控制體重，還可降低TC、LDL-C、TG水平，有氧運(yùn)動可使HDL-C水平升高。因此應(yīng)積極參加體育活動。

5.1.4戒煙限酒 吸煙可導(dǎo)致HDL-C水平下降，戒煙后HDL-C水平升高，因此吸煙者應(yīng)當(dāng)戒煙；飲酒可使HDL-C水平升高，因而適度的飲酒可使心血管疾病的發(fā)病率降低，但大量飲酒可產(chǎn)生其他多種不良后果，因此應(yīng)當(dāng)限酒。

5.2藥物調(diào)脂 血脂異常的患者大多需要長期服藥，甚至終生服藥。藥物的選擇要依據(jù)患者的血脂異常分型、藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及配伍禁忌等，綜合考量，合理選用。并應(yīng)定期復(fù)查血脂，監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶等。①高膽固醇血癥：首選他汀類，如不能達(dá)標(biāo)可加用依折麥布或多廿烷醇，對不宜或不能耐受他汀類藥物治療的患者可單用依折麥布或多廿烷醇。也可選用膽酸敖合劑(但現(xiàn)已少用)。②高甘油三脂血癥：首選貝特類和煙酸類，也可選用n-3脂肪酸制劑。③混合型高脂血癥：以TC和LDL-C增高為主者，首選他汀類。以TG升高為主者，首選貝特類，如TC、LDL-C和TG均顯著升高者，需聯(lián)合用藥。如他汀類與非諾貝特，貝特類與依折麥布，貝特類與多廿烷醇等。輕型混合性高脂血癥，可聯(lián)合應(yīng)用他汀類與n-3脂肪酸制劑。④低高密度脂蛋白膽固醇血癥：目前尚無選擇性升高HDL-C的藥物，煙酸類藥物是目前能升高HDL-C最有效的藥物。其次是貝特類和他汀類，其中瑞舒伐他汀較其他他汀類效果好。膽酸敖合劑也可使HDL-C有一定程度的升高。單純HDL-C降低者較少，多伴有其他脂質(zhì)升高，如伴LDL-C升高，則首選他汀類，如伴有TG升高，則首選貝特類。⑤聯(lián)合用藥時(shí)的注意事項(xiàng):他汀類與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化調(diào)脂效果而不增加不良反應(yīng)，是較佳配伍。他汀類與貝特類或煙酸類聯(lián)合應(yīng)用雖可明顯改善血脂，但增加肌病和肝臟毒性，發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)，其中，他汀類與吉非貝齊合用時(shí)肌病的發(fā)生率高，與煙酸類或貝特類中的非諾貝特合用時(shí)肌病發(fā)生率低，必須合用時(shí)，應(yīng)采用小劑量，并密切觀察肌酶譜的變化。

值得指出的是，他汀類藥物除調(diào)脂作用外，尚有穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的多重功效，而且調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C。因此提倡有膽固醇升高的血脂異常的患者選用以他汀類藥物為主，必要時(shí)聯(lián)合其他類藥物的調(diào)脂策略。長期應(yīng)用他汀類藥物會引起人體輔酶Q10缺乏，可適當(dāng)補(bǔ)充。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：799-806.

[2] 王禹.血脂異常的防治應(yīng)重視危險(xiǎn)分層及嚴(yán)格達(dá)標(biāo).中華老年心腦血管病雜志，2011,13(5)：385-386.

[3] 司全金.膽固醇吸收抑制劑依折麥布的臨床應(yīng)用.中華老年心腦血管病雜志，2011,13(5)：479-480.

056001 邯鄲，解放軍第二八五醫(yī)院(李根林)；解放軍第二五二醫(yī)院(張華 徐玉葉)

血脂是血漿中的中性脂肪和類脂的總稱，當(dāng)其量和質(zhì)發(fā)生異常時(shí)稱為血脂異常。在臨床實(shí)踐中，通常化驗(yàn)血脂四項(xiàng)，即總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)。血脂異常就是指血液中HDL-C降低，而其他各項(xiàng)升高的脂質(zhì)代謝異常性疾病。由于“血脂異常”不僅是指TC、LDL-C和TG及其他脂質(zhì)升高，而且包含HDL-C降低，因此“血脂異常”較既往所用“高脂血癥”一詞更確切的反映了血脂變化的實(shí)質(zhì)。

血脂四項(xiàng)中， TC、LDL-C和TG為促進(jìn)動脈硬化因素，其中LDL-C是最重要的促動脈硬化因素，而HDL-C為抗動脈硬化的因素。目前認(rèn)為，TC應(yīng)<5.18 mmol/L (200 mg/dl)，TG應(yīng)<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，LDL-C應(yīng)<3.37 mmol/L(130 mg/dl)， HDL-C>1.04 mmol/L (40 mg/dl)，超出上述標(biāo)準(zhǔn)即為血脂異常。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，血脂異常的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而血脂異常是引起動脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠心病、腦卒中和高血壓等心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，因此積極有效的調(diào)脂治療是預(yù)防多種心腦血管疾病的重要措施。