心電圖在肺栓塞診斷中的臨床價值

于鵬

心電圖在肺栓塞診斷中的臨床價值

于鵬

目的探討急性肺栓塞心電圖改變的特征及其臨床應(yīng)用價值。方法收集并分析37例確診為急性肺栓塞患者的心電圖變化。結(jié)果37例患者中，心電圖出現(xiàn)異常改變者36例(97.29%)，其中竇性心動過速27例(75.67%)，非特異性ST-T 改變者中ST段改變16例(43.24%)，T波改變23例(62.16%)，心電軸右偏、左偏改變者11例(29.72%)，各種程度的右束支阻滯7例(18.91%)，SⅠQⅢTⅢ型者8例(21.62%)，肺型P波5例(13.51%)，經(jīng)治療后與原心電圖對比均有動態(tài)變化。結(jié)論心電圖對于急性肺栓塞的早期識別與診斷具有十分重要的臨床價值。

心電圖； 急性肺栓塞

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年9月至2011年10月在本院經(jīng)血氣分析、血漿D二聚體測定、超聲心動圖、胸部增強CT、磁共振血管造影等確診的APE患者37例，其中男23例，女14例，男女比例為1.64：1，年齡36～78歲，平均65.2歲。

1.2方法 采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機對所有患者進行ECG記錄，并在住院期間復(fù)查多份ECG進行比對分析。

2 結(jié)果

2.137例APE患者的心電圖表現(xiàn)見表1。

表1 37例急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)

2.2患者經(jīng)過溶栓抗凝等治療前后的ECG變化中，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深12例，變淺或變直立7例，直立變倒置3例，不變1例；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯中1例消失，由完全性變?yōu)椴煌耆杂沂ё铚?例；有SⅠQⅢTⅢ型者中，2例SⅠ變淺，1例QⅢ減小，3例TⅢ倒置變淺或直立。

3 討論

APE心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是較大或較多肺動脈內(nèi)機械性堵塞以及繼發(fā)性體液因素的參與，引起肺循環(huán)阻力的突然增加，肺動脈壓升高所致的右心室和右心房的擴張以及可能的心肌缺血，因此，APE心電圖改變的復(fù)雜多樣性與血栓大小、阻塞血管的范圍、部位、記錄心電圖的時間以及栓塞前心肺功能均有關(guān)。其可能出現(xiàn)的ECG改變有28項之多[1]。臨床常見的改變有以下幾種：① 竇性心動過速。心率通常在100～125次/min，有報道竇速在APE發(fā)生率可達80%～90%，本組為75.67%。② 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。APE時肺動脈壓驟升，急性右心負荷增加和右心擴張反映在心電圖上最常見的早期改變是胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置(68%～75%)，本組中占62.16%，研究顯示這種心電圖改變與栓塞程度有良好的相關(guān)[2]，當(dāng)T波倒置出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)就有參考價值，也可累及V4、V5導(dǎo)聯(lián)，?？沙掷m(xù)3～6周[3]。③ ST段改變。ST段可出現(xiàn)下移或抬高，與APE引起的心肌缺血有關(guān)。④右束支傳導(dǎo)阻滯包括不完全性和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率16%[4]，本組是18.91%，不典型改變者僅有V1導(dǎo)聯(lián)S波上升支或下降支挫折、粗鈍，或出現(xiàn)在V3R～V5R的某個導(dǎo)聯(lián)上，疑診為APE時應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)。⑤ SⅠQⅢTⅢ。是APE的典型心電圖改變，但發(fā)生率并不高，只占10%左右。⑥ 心電軸改變。典型改變常為右偏，部分可能合并有其他心肺疾病等原因表現(xiàn)為左偏或正常。⑦ 肺型P波。與右房擴大和負荷加重有關(guān)，發(fā)生率2%～30%；其他如低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、房性心律失常等也有發(fā)生。部分APE的患者心電圖可完全正常，本組病例中有1例。

APE的心電圖變化往往呈一過性、多變性，應(yīng)予以密切的動態(tài)觀察。本組患者經(jīng)溶栓抗凝等治療好轉(zhuǎn)后，ECG常表現(xiàn)為心率的減慢，QRS電軸的左移，順鐘向轉(zhuǎn)位的減輕，SⅠQⅢTⅢ及右束支傳導(dǎo)阻滯的好轉(zhuǎn)，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置的變化等，應(yīng)注意經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn)后的T波倒置加深改變并不意味著病情的惡化，而可能是溶栓成功、右心負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反映，其機制尚不清楚。

由于APE的發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)及ECG改變復(fù)雜多樣，極易誤診和漏診，所以熟悉和掌握APE的心電圖特點及動態(tài)地觀察心電圖的變化，有助于早期識別和判斷肺栓塞可能，進而結(jié)合詳盡的病史、臨床癥狀體征，及時地完善相應(yīng)輔助檢查如血漿D二聚體測定、超聲心動圖、增強CT、磁共振血管造影、放射性核素肺通氣/灌注顯像、肺動脈造影等，為APE的確診和治療爭取寶貴的時間，從而極大地降低APE患者的死亡率。

[1] 程顯聲.提高心電圖在肺栓塞診斷中的作用.臨床心電學(xué)雜志,2003,12(2):65.

[2] 程顯聲, 程芮, 馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2001,29(5):274-276.

[3] 郭繼鴻.心電圖學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社，2002:259.

[4] 王樂明，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:49.

118300 遼寧省東港市中心醫(yī)院心內(nèi)科

急性肺栓塞(acute pulmonmary embolism，APE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥為APE最常見類型。由于APE缺乏特征性的臨床癥狀和體征，其誤診率、漏診率、死亡率均高。本文通過分析遼寧省東港市中心醫(yī)院近幾年確診的APE病例的心電圖(ECG)，結(jié)合個人臨床體會，總結(jié)其變化特征和規(guī)律，探討常規(guī)心電圖檢查在APE診斷中的應(yīng)用價值。