重型顱腦損傷合并肺部感染患者的胸部影像學及病原學分析

龐凱

重型顱腦損傷合并肺部感染患者的胸部影像學及病原學分析

龐凱

目的通過總結分析重型顱腦損傷合并肺部感染患者的胸部影像學特點的臨床和影像學特點，進一步加深對本病的認識，以減少漏診和誤診。方法回顧分析40例重型顱腦損傷合并肺部感染患者的臨床表現、胸部影像學特點，總結治療體會。結果重型顱腦損傷合并肺部感染患者早期臨床表現不典型,除呼吸系統癥狀和體征外，常有其他非特異性表現，在痰細菌培養陽性者中革蘭陰性菌檢出率高， 影像學上以支氣管肺炎為主，并發癥發生率高。不同病原菌感染胸部影像學表現：病變部位、性質、伴隨征象均不具有特異性。結論重型顱腦損傷合并肺部感染患者臨床表現及胸部影像學不典型,容易漏診 、誤診。加強對此病的認識能提高重型顱腦損傷合并肺部感染患者的早期診斷率和搶救成功率。

重型顱腦損傷；肺部感染;胸部影像學特點

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析本院重癥醫學科2010年2月至2012年11月收治的40符合重型顱腦損傷患者，均有顱腦損傷病史，臨床診斷均符合重型顱腦損傷診斷標準，且均經CT或MRI檢查證實有腦組織廣泛挫裂傷、水腫和出血。不伴有其他重要臟器損傷。40例重型顱腦損傷患者其中男28例，女12例，年齡21～83歲，外傷后至就診的平均時間為(4.05±2.8)h，就診時格拉斯哥(GCS)評分3～5分21例，6～8分19例。

1.2治療方法 上述患者人院后均密切觀察患者病情變化，動態檢查頭顱CT了解顱腦損傷的進展，積極施行非手術治療措施，包括：保持呼吸道通暢、止血、吸氧、脫水、激素、抗感染、抗休克、營養神經、降低顱內壓等治療；若伴有其他癥狀，給予對癥治療。同時根據患者病情變化，若具有手術指征時，采取手術治療措施，包括開顱清除血腫、去骨瓣減壓治療。住院治療過程中，加強各項專科護理措施。所有患者因為病情危重均實施經口氣管插管機械通氣支持治療， 后有35例行氣管切開；對有自主呼吸者應用同步間歇指令性通氣(SIMV)模式或壓力支持通氣(PSV)，無自主呼吸者用 (A/C)模式，酌情加用呼吸末正壓(PEEP)。出現肺部感染癥狀后均予以抗生素治療并輔以綜合療法：加強氣道管理；詳細記錄患者的臨床癥狀和體征，每個患者均化驗血常規、電解質、 肝、腎功能、 C反應蛋白等指標，常規留取3次痰培養及藥敏。

1.3胸部影像學檢查時間及次數 本組患者進行胸部CT檢查的時間最早為30 min，最晚為72 h，其中 CT檢查1次患者3例，2次患者34例，3次及以上患者3例；床旁胸片每例1～4次。

2 結果

2.1患者的胸部影像學表現結果總結見表1。

表1 40例重型顱腦損傷行機械通氣患者的胸部影像學表現[n(%)]

2.2患者的痰培養結果 40例患者下呼吸道標本中分離出44株病原菌，其中革蘭陰性菌32株，占72.72%，革蘭陽性菌10株，占22.72%，真菌2株，占4.54%，主要致病菌構成見表2。

表2 并發肺部感染患者的病原菌構成比[n(%)]

2.3比較不同病原菌感染患者的影像學結果 本組病例顯示：革蘭陰性菌感染多見，且病變多累及雙肺，影響上表現為多發浸潤影，病變的性質多為支氣管炎。不同病原菌感染胸部影像學表現：病變部位、性質、伴隨征象均不具有特異性。

3 討論

重型顱腦損傷合并肺部感染患者早期臨床表現不典型,除呼吸系統癥狀和體征外，常有其他非特異性表現，重型顱腦損傷的患者伴隨有不同程度的意識障礙，因此在早期不能描述不適癥狀，同時意識障礙亦使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物墜積形成肺炎[3]等臨床癥狀典型時，往往已發展為呼吸衰竭，因此早期的診斷很重要；重型顱腦損傷患者多行氣管切開和氣管插管，使氣道的防御屏障遭到破壞，氣管與外界直接相通，加上部分患者使用呼吸機等侵入性操作，極易誘發肺部感染，有研究表明其感染發生率接近100%[4]。本組病例中重型顱腦損傷行機械通氣患者的胸部影像學及臨床特點提示：早期進行病原學與影像學檢查可及早做出診斷和對癥治療；同時病原學檢查提示：院內感染引起的肺部感染以革蘭陰性菌感染多見，在等待藥敏結果的同時，可提前經驗用藥。

病原學與影像學檢查各有優勢及特點，臨床上會因多種因素影響不能獲得影像學資料，此時病原學檢查對診斷肺部感染就極為重要。但病原學檢查耗時較長，重型顱腦損傷患者肺部感染的發生率較高，且病情進展快，故臨床上需要快速、無創的輔助診療手段；而CT掃描作為一種快速、可靠、安全的診斷方法，不僅能夠在一定程度上反映不同微生物造成的肺部組織學病理變化，還能對影像學征象進行細致深入的分析；比如病灶的性質、形態、密度、分布等)及歸類，結合患者的流行病學、臨床表現及實驗室檢查等資料對縮小病原學鑒別的范圍有很大幫助。它的敏感性及特異性明顯優于X線胸片。其次影像學也能輔助其他診斷治療方法(穿刺活檢、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等)的實施，并對治療后的觀察提供了有效途徑。如在本組病例中，影像學提示患者病變以某葉、段肺支氣管病變嚴重，治療上就可針對此病變嚴重的部位予以加強體位引流，支氣管肺泡灌洗等措施；對重癥顱腦損傷合并肺部感染的患者行胸部影像學檢查，不僅幫助我們檢出或排除肺炎，也為建立病原學的鑒別診斷提供了依據；Levy等[5]對420例CAP患者的影像學及非侵襲性微生物學檢查資料研究后發現，90%以上的肺泡浸潤灶是由細菌感染引起，而大部分彌漫性間質性或混合性病變是由病毒、非典型細菌或結核感染造成。故影像學檢查對指導進一步診治措施的實施及治療后隨訪起著關鍵的作用。缺點是依靠影像學改變最終診斷肺部感染的病原體還是難以實現。

綜上所述，重型顱腦損傷合并肺部感染患者臨床表現及胸部影像學不典型,在痰細菌培養陽性者中革蘭陰性菌檢出率高， 影像學上以支氣管肺炎為主，并發癥發生率高。不同病原菌感染胸部影像學表現：病變部位、性質、伴隨征象均不具有特異性，容易漏診 、誤診。早期進行病原學與影像學檢查可及早做出診斷和對癥治療；能提高重型顱腦損傷合并肺部感染患者的早期診斷率和搶救成功率。

[1] Lawrence F. Marshall F.Headinjury： recent， past， present， andfuture. Neurosurgery，2000,47(3)：546.

[2] Pelosi P， Barassi A， Severgnini P. Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilator-associated pneumonia in brain injury. Chest，2008，134(1)：101-108.

[3] Nakajoh K, Nakagaw T, Sekizawa K, et al. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med, 2000, 247(1)： 39-42.

[2] 謝明水，郝建春，劉國政，等.顱腦外傷氣管切開患者醫院感染危險因素分析.中華醫學感染雜志，2005，55(6)：633-635.

[5] Levy M， Dromer F， Brion N， et al. Community-acquired pneumonia： importance of initial noninvasive bacteriologic and radiolographic nvestigations. Chest,1988，92：43-48.

Clinicalanalysisandchestradiographiccharacteristicsofpulmonaryinfectioninpatientswithseverecraniocerebralinjury

PANGKai.

DepartmentofICU,TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan,China, 450000

ObjectiveThrough analysis of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury with chest imaging characteristics of clinical and radiographic features, further deepen the understanding of the disease, in order to reduce missed diagnosis and misiagnosis.MethodsTo take a retrospective analysis on the clinical data of 40 patients of pulmonary infection with severe craniocerebral injury clinical manifestations, chest imaging characteristics, summary treatment experience.ResultsSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with early clinical manifestation is not typical, in addition to the respiratory system symptoms and signs, often have other nonspecific manifestations, in sputum bacterial culture was bacterium of negative of orchid detection rate is high, on the imaging is given priority to with bronchial pneumonia, higher incidence of complications. Pathological changes of different pathogens infection chest imaging findings: to be specific, nature, accompanied by signs are not.ConclusionSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with atypical clinical manifestations and chest radiographic, easily missed diagnosis and misdiagnosis.Strengthen the awareness of the disease can improve diagnostic and rescue success rate.

Severe craniocerebral injury； Pulmonary infection； Chest radiographic characteristics

450000 鄭州,河南中醫學院第一附屬醫院ICU

重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點和難點[1]。重度顱腦損傷在救治過程中容易發生肺部感染，也是引起患者死亡的一個主要原因[2]。本文總結了重型顱腦損傷行機械通氣患者的胸部影像學及臨床特點，旨在指導臨床治療，進一步加深對本病的認識，以減少漏診和誤診。