不同剖宮產術式對再次剖宮產影響的比較分析

天津市濱海新區大港社區醫院（300270）姜華

隨著剖宮產手術技術的不斷完善，各種剖宮產術式廣泛應用于臨床。近10年來，隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后再次妊娠者不斷增多，首次剖宮產術式的選擇對再次妊娠結局的影響已成為產科臨床醫生關注的焦點。筆者通過回顧性分析，比較了改良新式剖宮產、新式剖宮產術、腹壁縱切口子宮下段剖宮產術對再次剖宮產的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市濱海新區大港醫院2004年～2007年行改良新式剖宮產術1835例，選取其中于該院再次行剖宮產術分娩的67例患者為改良組；選取同期于該院再次行腹部縱切口子宮下段剖宮產術60例患者為腹壁縱切口組；該院1999年～2001年行新式剖宮產364例，選取其中在該院再次行剖宮產術分娩的47例患者為新式剖宮產組。三組患者在年齡、孕周方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 三組患者均采用持續硬膜外麻醉，沿原手術切口開腹，修剪皮膚層疤痕，沿原切口逐層切開腹壁各層，進入腹腔。改良組手術方法：①鈍性分離皮下脂肪后在直視下用組織剪剪開筋膜層，并鈍性分離腹直肌層。②關腹前常規清潔盆、腹腔。③手術中完全依解剖層次用可吸收線逐層縫合，皮膚用4/0可吸收線做皮內縫合。腹壁縱切口組按照蘇應寬[1]主編《婦產科手術學》子宮下段剖宮產術步驟操作；新式剖宮產組按照新式剖宮產術式步驟操作[2]。

1.3 觀察指標 記錄三組手術開始至胎兒娩出的時間、術中出血量、手術總時間、術中腹壁、腹腔粘連情況及術后腹壁切口愈合等情況。術中腹壁粘連程度：腹肌與前筋膜及腹膜粘連面積＜30%且容易分離者為輕度；粘連面積30%～50%且分離較困難者為中度；粘連面積＞50%且分離困難者為重度。術中腹腔粘連程度判斷參考Phillips分級標準，0級：完全無粘連；Ⅰ級：切口與網膜有單個薄且易分離的粘連，分離時無出血；Ⅱ級：有2處Ⅰ級樣粘連，面積＜40%，分離時有溢血；Ⅲ級：廣泛粘連，面積達60%以上，分離困難，出血多；Ⅳ級：切口、腸管腹腔間緊密粘連，面積達70%以上，分離困難。

附表1 三組術中情況比較

附表2 三組腹壁粘連情況比較

附表3 三組腹腔粘連情況比較

附表4 三組腹部切口愈合情況比較

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析。

2 結果

2.1 三組術中指標比較 比較三組在手術開始至胎兒娩出的時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹部縱切口組分別與改良組、新式剖宮產組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。腹壁縱切口組、改良組及新式剖宮產組術中出血量依次增多，三者差異有統計學意義（P＜0.05），其中改良組與新式剖宮產組、腹壁縱切口組與新式剖宮產組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組手術總時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且新式剖宮產組的手術時間最長，見附表1。

2.2 三組術中腹壁及腹腔粘連情況比較三組腹壁粘連輕、中、重度情況比較，差異均有意義（P＜0.05），其中腹壁縱切口組腹壁中至重度粘連率最低，與其他兩組比較差異均有意義（P＜0.05）；三組腹腔粘連各級比較，差異均有顯著性（P＜0.05），其中腹壁縱切口組腹腔無粘連率明顯高于其他兩組，差異有意義（P＜0.01），見附表2和3。

2.3 三組術后指標比較術后腹部切口愈合略有不同，腹壁縱切口組有2例出現腹部切口液化，但三組比較無差異（P＞0.05），見附表4。

3 討論

腹腔粘連是腹部手術的常見并發癥，主要是纖維組織沉積、腹腔損傷和炎癥的結果。在本研究中，新式剖宮產術后腹壁及腹腔粘連較另兩種術式嚴重，導致手術開始至胎頭娩出時間和手術時間增長，出現二次手術進腹困難，原因為新式剖宮產術中鈍性分離腹膜造成腹膜的機械性損傷，可造成粘連且新式剖宮產術不縫合膀胱返折腹膜及壁層腹膜，裸露的組織粗糙面在腹膜爬行愈合前形成粘連，大網膜前行趨于保護創面，而腹膜下結締組織中成纖維細胞、血管周圍結締組織中的成纖維細胞轉化和新生血管的再生，導致腹膜與子宮前壁及大網膜形成粘連，且隨術后搬動使游離的腹膜很快錯位，間皮細胞很難在數小時內大面積爬行愈合完畢，故形成粘連。雖新式剖宮產術具有明顯的優點，但其術后造成的粘連也是客觀存在的。

在本研究中，與改良新式剖宮產組相比，腹部縱切口組在胎頭娩出時間和手術時間、術中出血量方面差異并不顯著，但腹部縱切口組的時間短于改良新式剖宮產組，在腹壁和腹腔粘連方面，腹部縱切口組則明顯優于改良組，雖然改良新式剖宮產術在術式上做了一定的改進和完善，但在實際的臨床工作中仍發現腹壁粘連嚴重，因粘連有許多新生血管，當用電刀或剪刀切開或剪開時易損傷血管而出血。

筆者發現腹部縱切口剖宮產術，在腹壁及腹腔粘連方面最具優勢，因術中粘連相對輕而縮短了胎頭娩出時間及手術時間，減少了術中出血，一定程度上降低了二次剖宮產手術難度，但腹部縱切口組在術后腹部切口愈合時可能出現切口液化、感染等并發癥，故需要加強對腹部切口監測等方式進行防治。故筆者建議產科臨床醫生應對患者進行全面評估，嚴格掌握剖宮產的手術指征，對確有剖宮產指征者，手術時盡可能避免拉斷及損傷腹肌，關腹時縫合臟、壁層腹膜以恢復解剖層次。對因各種原因需再次開腹者，首次剖宮產以腹部縱切口子宮下段剖宮產術為宜。