發展“醫聯體”是否還要摸著石頭過河？
——淺析發展區域性“醫聯體”的作用與阻力

□本刊記者 王婷婷

令人矚目的醫藥分開改革試點還在如火如荼進行中，醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）的發展又成為更多人關注的新熱點。人們自然要問：由三甲醫院牽頭組建區域性“醫聯體”能否真的有利于緩解“看病難”？現有的醫療機構管理體制多元化究竟會對“醫聯體”有效運轉帶來哪些阻力？帶著上述問題，本刊記者日前采訪了北京朝陽醫院社區辦公室主任胡云嶺等相關人士。

▲封國生（左）與“北京朝陽醫院醫療聯盟”成員醫院簽協議

組建“醫聯體”將成為深化醫改的重要措施

組建“醫聯體”有利于醫療資源整合

我國的優質醫療資源主要集中在各大醫院，由此導致患者動輒就往大醫院跑，并使基層醫院的醫療服務能力一直上不去。“醫聯體”的組建有利于促進區域內各級醫療機構加強合作，拓寬合作渠道，擴大合作范圍，從而促進區域醫療資源的合理配置。早在以北京朝陽醫院為核心的第一家“醫聯體”剛剛組建之時，北京朝陽醫院執行院長陳勇就說過，當前確實存在優勢醫療資源緊缺與浪費并存的問題，為了有效地提高優勢醫療資源的利用效率，“醫聯體”內的各級醫療機構要加強統一協調，通過雙向轉診的方式，實現優勢醫療資源的合理配置。

“北京朝陽醫院醫療聯盟”組建于2012年11月7日，是北京市的首個“醫聯體”，由2家三級醫院、2家二級醫院、7家社區衛生服務中心組成。這個“醫聯體”所屬各家醫療機構的總床位數為3100張，其中，朝陽醫院擁有床位1400張，聯盟內其他醫療機構擁有床位1700張。“醫聯體”的組建為朝陽醫院順暢地下轉病人提供了保障，解決了康復期患者的“出口”問題。

朝陽醫院社區辦公室主任胡云嶺介紹說，我們這個“醫聯體”組建后的前3個月，已經成功地轉診173名患者。其中下轉診142例，上轉診31例，成效還是比較明顯的。建立“醫聯體”后，朝陽醫院已經將那些病情穩定的、在朝陽醫院治療一個階段后需要康復的病人轉到社區醫院，并由朝陽醫院的醫生定期到社區醫院查房、會診、制定治療方案，一旦患者病情出現反復需要回轉，再把他們轉回朝陽醫院。這種雙向轉診的好處，就是可以避免非重病病人長期占用大醫院病房，又可以使基層醫院病房得到有效利用。

組建“醫聯體”有利于醫院合理定位

按照政府對各級醫療機構的職能定位，大醫院的主要職能應該是救治嚴重疾病和疑難病癥患者、開展醫療科研和教學以及對基層醫院進行技術幫扶。但長期以來，由于人們認識上存在誤區以及優質醫療資源主要都集中在大醫院，因而許多患者無論大病小病都向大醫院涌，以致造成大醫院和中小醫院都難以實現自身職能定位，“看病難”問題難以緩解。而組建區域性“醫聯體”，就能使“雙向轉診”更加順暢，使進入康復期的患者和普通病癥患者主要在二級以下醫療機構診治，使大醫院集中精力救治急癥、重癥患者，真正實現“小病到社區，大病到醫院”。與此同時，大醫院和“醫聯體”內的基層醫療機構還可以通過專業對接的方式，結合基層醫療機構的業務特點，幫助他們打造各不相同的醫療特色。

胡云嶺介紹說，朝陽醫院就是根據“醫聯體”內各個成員單位的醫療特色，定期下派專家，幾個科室重點幫扶一個成員單位。比如：將八里莊第二社區衛生服務中心打造成手術康復中心，主要服務那些需要術后康復的病人；將六里屯社區衛生服務中心打造成內科系統疾病的康復中心。而朝陽區第二醫院是一個二級醫院，朝陽醫院初步設想把心衰病房轉移給他們，以便將做完冠脈造影術后比較平穩的心梗病人轉到那里治療，等到病情進一步穩定了，再轉到六里屯社區衛生服務中心。

組建“醫聯體”有利于醫療技術推廣

為了幫助“醫聯體”內其他成員單位提高醫療水平，朝陽醫院定期選派專家到“醫聯體”內各成員單位查房、出診和會診，朝陽醫院的資深醫師還開辦相關專題講座，幫助“醫聯體”內各成員單位醫務人員提高診療水平。此外，朝陽醫院還有計劃地接受基層醫療機構人員進修。

胡云嶺介紹說，朝陽醫院為基層醫療機構舉辦的各種培訓活動都是有的放矢的。例如，朝陽醫院就與中國醫學會糖尿病分會舉辦了一個針對社區醫生的培訓班，內容涉及患者的診斷、治療和護理。朝陽醫院心臟中心還與中國社區學會開設了一個護心項目的培訓課題，給每個社區醫院都安排了一個副主任醫師以上的大夫定期出診，每周半天。

“醫聯體”并不是新生事物

雖然關于“醫聯體”話題被炒得很熱，但記者采訪過的一位業內資深人士卻頗不以為然。這位資深人士認為，過去多年來，大醫院與區縣醫院、基層醫院的業務聯系一直以“對口支援”、優勢互補等形式存在著。有衛生行政部門強制性地對大醫院進行的對口指派，讓他們去對口支援基層醫療機構，也有大小醫院之間自發自愿組成的“聯合體”。比如北京展覽路醫院是一家一級醫院，這家醫院多年前就與人民醫院（三甲醫院）聯合，成為人民醫院的骨科病房，病人在人民醫院做完手術后到這家醫院住院，這兩家醫院就是典型的“醫聯體”。而當前大力提倡的組建“醫聯體”，其實與大醫院和基層醫療機構之間的“對口支援”模式非常相似，或者說也就是“對口支援”模式的一種新提法，本質上算不上新生事物。

組建“醫聯體”可能會產生新的矛盾

人們都希望通過組建“醫聯體”使大醫院的醫療資源優勢發揮到極致，但卻可能沒有想到會產生新的矛盾。

第一，有可能導致新的看專家難。因為作為區域性“醫聯體”的龍頭單位即大醫院需要定期派出醫療專家去基層醫院坐診、巡診、查房，那么就有可能導致大醫院本身的專家力量受到削弱，從而使一些到大醫院看病的患者在大醫院也看不上專家。

第二，有可能使“醫聯體”外的患者去大醫院難。因為以大醫院為龍頭組建區域性“醫聯體”，每個大醫院自然都希望把“醫聯體”的圈子劃得越大越好。而“醫聯體”之外地區的患者再去某個大醫院看病，就有可能更加困難，外地患者到北京大醫院看病也會更難。

第三，有可能形成患者資源壟斷。因為組建區域性“醫聯體”，很容易使其成為醫療集團。“醫聯體”各成員單位內部，也存在一個分享患者資源問題。一個區域的患者資源就像一塊蛋糕，哪個成員單位都想多占一些，當然大家誰都爭不過大醫院。久而久之，“醫聯體”就有可能轉變成一個“大三甲醫院”，每個基層醫療機構都會成為其中的一個大病房，形成大醫院對患者資源的壟斷。

組建“醫聯體”當前仍缺乏制度支持

北京朝陽醫院執行院長陳勇曾說，作為北京市公立醫院的改革試點單位，朝陽醫院當前有1400余種藥品實行按進價銷售，“醫聯體”內的社區醫院只有519種藥品按進價銷售，這就給“醫聯體”內的成員單位實行“雙向轉診”帶來不便。由于一些可以在社區醫療機構進行康復治療的患者在基層拿不到所需的藥品，所以他們自然不愿意向基層轉診。

朝陽醫院社區中心主任胡云嶺也介紹說，由于現行醫保政策對社區醫院實行總額控制，對朝陽醫院等公立醫院改革試點單位實行總額預付制，這就容易造成“醫聯體”的成員單位之間互相推諉病人，因為哪個醫院對醫療費用的承受能力都是有限的。只有醫保取消或放寬對社區醫院的醫保費用總額控制，才能更有利于“醫聯體”的順利發展。

由于基層醫療機構醫療設備條件有限，不能為患者做諸如核磁共振（MR）、CT等方面的檢查和一些特殊化驗，朝陽醫院已為“醫聯體”成員單位開設了化驗檢查直通車，接受各成員單位采集的標本并直接送化驗室檢驗，同時，朝陽醫院還將優先為來自各成員單位的患者進行核磁共振、CT檢查等。胡云嶺介紹說，朝陽醫院設立化驗檢查直通車是為了方便患者就醫，但醫保報銷費用問題很難落實。朝陽醫院的設想是“醫聯體”各成員單位的患者到朝陽醫院檢查先不向朝陽醫院繳費，而是在患者就診的基層醫院結算費用，基層醫院再每個月或每個季度與朝陽醫院結一次賬。但這個建議醫保給付部門尚未同意。

如今，北京市以朝陽醫院等幾家三甲醫院為核心組建的幾個區域性“醫聯體”已經運行了半年左右，既取得了一定成效，也逐漸顯露出了一些新問題。到底應該怎樣組建“醫聯體”，推進“醫聯體”制度發展到底需要克服哪些體制性障礙，這一切顯然還需要再研究、再探索，“醫聯體”下一步的發展顯然還需要繼續摸著石頭過河。