家豬作為EUS規范化培訓模型的實驗研究

路箏 劉巖 金震東

·技術與方法·

家豬作為EUS規范化培訓模型的實驗研究

路箏 劉巖 金震東

內鏡超聲(endoscopic uhrasonography，EUS)是近年來發展起來的新技術，其將微型(直徑10 mm左右)高頻(7.5～12.0 MHz)超聲探頭安置在內鏡頂端，外有水囊，通過內鏡到達消化管特定部位進行掃查，不但具有診斷功能，其在治療領域中的應用日益廣泛，為消化道病變尤其是膽胰病變的診治提供了一條新的途徑。

由于EUS探頭的掃查位于消化道內，活動范圍較大，體外無法直接觀察到探頭的空間位置，加上膽胰系統局部解剖結構復雜，初學者很難建立完整準確的空間解剖概念，對掃查的圖像不能正確理解和辨認，是制約EUS培訓的主要問題。以前技能培訓都是直接在人體上實踐或"練"出來的。近年來，計算機模擬培訓已經應用于EUS初始培訓，可以有效避免并發癥和減少患者的痛苦，同時迅速提高醫師的操作技能。但是上述培訓方式價格昂貴，難以普及推廣。

由于家豬在局部解剖上和人體十分相似，國外也有報道在家豬上進行EUS操作培訓。因此，長海醫院內鏡中心在奧林巴斯公司的協助下，嘗試利用家豬作為模型進行EUS規范化操作培訓，旨在探討其可行性和應用價值。

一、材料與方法

1．動物及儀器：健康家豬6只，體重范圍20～25 kg，平均23 kg，雌雄不限，由第二軍醫大學動物實驗中心提供。Olympus UCT-2000型縱軸超聲穿刺鏡；COOK公司22G超聲內鏡專用穿刺針。

2．實驗試劑、藥品：鹽酸氯胺酮注射液(上海信宜公司)；戊巴比妥鈉粉劑(上海生物化學試劑公司)，使用前稱取3 g，用去離子蒸餾水100 ml配置成3%的戊巴比妥鈉溶液，4℃保存。

3．麻醉方法：動物術前禁食48 h，禁水12 h。術前肌內注射鹽酸氯胺酮10 ms/kg鎮靜，動物安靜后給予耳后垂直注射3%戊巴比妥鈉1 ml/kg。術中全程心電監測呼吸及心率。

4．操作過程及術后處理：麻醉穩定后，動物取左側臥位，四肢固定于操作臺，置自制口圈后進鏡。豬的咽喉部、食管進鏡基本與人體操作一致。該模型適用于環掃式和線陣式EUS的教學。可以觀察環掃EUS探頭沿胃后壁掃查時，脾靜脈在超聲切面上的位置變化情況。觀察EUS探頭在賁門時對腹腔干的掃查。

換用EUS穿刺鏡，尋找到胸主動脈并順其進鏡至胃內，當超聲圖上出現血管的第一個分叉即為腹腔動脈干，調整內鏡方向，輕微左旋鏡身，當超聲圖像上血管分叉消失僅存腹主動脈時即為腹腔干右側，進行穿刺距離測量，采用血流多普勒避開血管，經活檢孔道插入穿刺針，負壓持續吸引下進行穿刺，到達靶部位。

二、模型法教學的主要優勢

采用家豬作為模型進行教學的優勢：(1)取材方便，簡單易行，價格便宜。(2)在學習局部解剖結構的基礎上，通過對該簡易模型的制作，使初學者進一步加深對局部重要的解剖結構位置的理解。(3)可以避免初學者“憑空想象”以及“視而不見”，通過模擬EUS前端超聲探頭的不同方位，使得初學者可以更好地理解抽象的EUS掃查圖像，并記憶其相關特征。從而便于在實際學習過程中進一步完善自己的操作技巧，較好地顯示EUS圖像。

該方法自2010年起在長海醫院消化內鏡培訓中心實行后，共培訓24名學員。學員對模型教學法的反饋意見主要有：所有學生對本次教學的印象非常深刻，對教學非常感興趣；學生認為教學的實踐性強，教學中的直接參與和操作有助于強化理論知識，有助于理論聯系實踐；簡易模型教學改變了初學者"憑空想象"的教學模式，將局部復雜的管道結構直觀化；通過對EUS前端探頭不同方位的模擬，可以很方便地了解超聲切面上的局部結構關系；反復模擬訓練有助于克服恐慌心理，增加今后面對真實病例掃查時的信心，對理解EUS掃查過程和關鍵掃查部位的特點非常有幫助且印象深刻，有助于提高臨床操作技能，縮短在患者身上的操作時間，大大減輕了患者的痛苦，避免了并發癥和醫患矛盾的發生。

通過3分法標準對學員接受簡易模型教學模式前后診斷性操作水平進行評價。1分為較差，2分為尚可，3分為優秀。評價內容包括對EUS圖片中重要結構(脾靜脈、門靜脈、膽管、胰管、胰腺組織、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈、腹主動脈以及腹腔干)的辨認及培訓前后單個患者的操作時間。經過模型法培訓后學員對EUS圖像中重要結構的辨認能力有了明顯提高(表1)。培訓前后的總操作時間沒有顯著性差異，可能與操作難易程度不同以及具體帶教情況有關。

討論膽道和胰腺疾病的EUS診治需要內鏡醫師具有豐富的內鏡操作經驗，初學者進行操作有較大風險。根據美國ASGE和法國的培訓指南，一般要求培訓者完成200例EUS操作(其中常規掃查150例，EUS-FNA 50例)。目前EUS的規范化培訓在全國開始陸續開展，選擇何種方法以及

表1 培訓前后學員技能的評價情況

如何對初學者進行包括介入治療在內的EUS規范化培訓成為一個亟需解決的問題。

本研究結果表明，活體動物模型可以有效縮短EUS的學習過程。實驗用豬因為其解剖上的特點，尤其在胰腺、門靜脈系統、腹腔動脈系統、左腎和脾臟與人體具有很好的相似性，已被國內外的多家內鏡培訓中心用做活體動物模型。受訓者經過活體動物的培訓，明顯提高了對EUS下重要解剖結構的認知能力[1-2]。缺點是價格昂貴，膽道和胰腺結合部的解剖結構與人體有較大差異。

目前，活體動物模型主要用于行EUS引導下FNA的操作。有資料表明，對于肝門區域淋巴結穿刺來說，經過活體動物模型培訓后，穿刺時間明顯縮短，穿刺準確度明顯提高，而對于EUS引導下神經叢阻滯，經過動物模型培訓后，顯然操作時間明顯縮短，但操作的準確性和技術失誤率沒有明顯差異[3]。

計算機模擬同樣也可以有效縮短EUS的學習過程[4]。國外有多家公司已開發出了不同的計算機模擬軟件。利用該學習軟件可以清晰地顯現掃查區域的三維立體解剖結構以及清晰顯示任意超聲掃查切面的剖面解剖結構，使學習者既可以直觀地了解局部空間解剖結構，還可以直接觀察切面解剖關系，便于理解和記憶，從而縮短操作學習過程。目前該計算機模擬軟件價格昂貴，僅在國內外少數培訓機構開展，限制了其在EUS規范化培訓中的進一步應用。

從某種意義上講，EUS簡易模型結構簡單，制作方便，初步具備了計算機培訓軟件的基本功能，且價格低廉，便于在各種條件的內鏡培訓中心推廣開展。

[1] Bhutani MS, Wong RF, Hoffman BJ. Training facilities in gastrointestinal endoscopy: an animal model as an aid to learning endoscopic ultrasound. Endoscopy, 2006,38:932-934.

[2] Barthet M, Gasmi M, Boustiere C, et al. EUS training in a live pig model: does it improve echo endoscope hands-on and trainee competence? Endoscopy, 2007,39:535-539.

[3] Lin LF, Tung JN. Experience of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in a regional teaching hospital. Indian J Gastroenterol, 2008,27:156-158.

[4] Barthet M. Endoscopic ultrasound teaching and learning. Minerva Med, 2007,98:247-251.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.019

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

金震東，Email:zhendjin@126.com

2012-05-29)

(本文編輯：呂芳萍)