16例一氧化碳中毒性遲發性腦病的臨床特點、影像學表現及治療

張家良 周思超

急性一氧化碳中毒是一種常見病，有10%～30%患者會發生遲發性腦病（Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP），它指的是患者在急性一氧化碳中毒癥狀恢復后經過一個相對的中間清醒期（平均3周左右）再發神經功能缺損等癥狀的疾病［1］，最常見的癥狀包括認知功能障礙、人格改變大小便失禁、步態不穩、帕金森綜合征以及其他運動功能缺陷，還包括抑郁、焦慮和緘默等精神癥狀［2］。遲發性腦病危害極大，其致殘率較高，因此現將本院2000年1月～2011年4月收集的一氧化碳中毒性遲發性腦病住院患者臨床資料進行歸納總結，對該病的臨床特點、影像學表現以及治療等進行分析，為其早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2000年1月～2011年4月共收治一氧化碳中毒性遲發性腦病16例，其中男9例，女7例，年齡25～77歲，平均年齡59歲，全部患者中毒后均有昏迷，昏迷時間最短為1 h，最長為48 h，假愈期一般為2～14 d，假愈期后再次出現中樞神經系統功能障礙。

1.2 臨床表現

假愈期后突然起病，9例（56.2%）表現為精神異常，主要表現為胡言亂語、哭笑無常、抑郁等；5例（31.2%）表現為癡呆癥狀，主要表現為記憶力減退、理解力障礙、智力下降、反應遲鈍、生活不能自理；1例（6.2%）表現為錐體外系癥狀，主要為不自主運動、表情呆滯、站立不穩、慌張步態；1例（6.2%）表現為錐體系癥狀和自主神經癥狀，主要為四肢癱瘓、大小便失禁等。

1.3 影像學檢查

除2例病例未做影像學檢查外，其余14例患者入院后進行了CT檢查，其中10例進行了MRI檢查。

1.4 治療

所有病例均采用高壓氧治療，每日兩次，并給予激素、改善循環、擴管、腦細胞保護劑以及能量制劑等治療。

2 結 果

2.1 CT表現

9例患者表現為雙側基底節出現對稱性低密度類圓形、邊緣模糊，直徑約為0.5～3 cm。3例患者表現為腦白質低密度改變，呈斑點狀或片狀，在額頂葉明顯。1例患者表現為腦溝裂輕度增寬、腦室縮小。1例患者表現基本正常。

2.2 MRI表現

8例MRI檢查表現為雙側大腦半球基底節出現對稱性斑片狀長T2高信號，T1低信號，邊緣清楚，無周圍水腫，2例表現為額頂葉區異常信號，DWI未見明顯異常（圖1）。

圖1 1例一氧化碳中毒性遲發性腦病MRI表現

2.3 治療效果

經治療后10例療效顯著，智能改善、定向力良好、運動功能恢復，并有生活自理能力，無明顯后遺癥殘留，該10例患者一般均在出現癥狀2d之內使用了高壓氧治療。3例癥狀有改善，智力得到一定恢復，但有言語不利、反應比較遲鈍等輕微后遺癥。3例患者癥狀改善不明顯，仍然有不同程度的癡呆癥狀或者精神異常。

3 討 論

目前一氧化碳中毒性遲發性腦病的發生機制仍不十分清楚，可能由多種因素引起，比如氧化應激作用、自由基的形成以及異常的炎癥反應［3］。但是新近的研究認為它與活性氧的增加有關，活性氧可以對抗CO，但是它似乎由于DNA的斷裂以及脂質和蛋白質的氧化而對大腦產生較為嚴重的破壞作用。大腦缺血以及一氧化碳中毒均可能打破活性氧產生和清除的平衡，一旦活性氧得不到有效的清除，那么它就會導致不飽和脂肪酸氧化，從而產生脂質的過氧化作用，加速神經損傷，產生嚴重的臨床癥狀［4］。

一氧化碳中毒累及大腦的區域主要包括大腦皮質、蒼白球、丘腦以及紋狀體［5］，因此當這些相關的功能區域受累時就產生了認知功能障礙、大小便失禁、步態不穩、帕金森綜合征以及精神癥狀。本研究中CT及MRI顯示病變也出現在上述區域，可能是由于相關區域出現了脫髓鞘病變［6］，才出現了CT上對稱性類圓形低密度影及MRI上對稱性斑片狀長T2高信號、T1低信號。

一般來說，本病處理不當時致殘率較高，嚴重危害人們的健康和安全，有多項研究認為高壓氧治療能夠降低遲發性腦病的發病率，而且能夠局部改善神經功能的缺損癥狀［7～9］。Buckleyd等認為它治療該病的機制可能是加速CO從血紅蛋白中分離，增加氧自由基［10］，Ohsawa等發現高壓氧治療該病時，分子氧不會阻斷代謝性的氧化還原反應，也不會妨礙與活性氧有關的分子信號傳導，它能夠穿透細胞膜，到達細胞胞質及細胞核，而且它能夠防止DNA的損傷及線粒體膜的透化［11］。本研究發現及早采用高壓氧治療顯效快，能明顯緩解患者的癥狀，預后較好，同時陳金梅等推測昏迷時間長短也能在一定程度上反映病情輕重，昏迷時間短者腦損害程度較輕，導致中樞神經系統功能障礙也較輕［12］。

綜上所述，一氧化碳中毒性遲發性腦病的臨床表現不典型，但影像學表現較為典型，尤以MRI表現最為敏感，如能及早進行高壓氧治療，能明顯緩解癥狀，降低致殘率。經分析，及早采用高壓氧治療可明顯緩解患者的癥狀，但治療效果還與年齡、有無基礎疾病、昏迷時間的長短等密切相關尚待繼續觀察研究。

1 Shunrou F，Takaaki B，Hideaki N，et al.Detecting damaged regions of cerebral white matter in the subacute phase after carbon monoxide poisoning using voxel-based analysis with diffusion tensor imaging.Neuroradiology，2011，54（7）：681-689

2 Kai-Chun Y，Hsiao-Lun K.Striatal dopamine transporter binding for predicting the development of delayed neuropsychological sequelae in suicide attempters by carbon monoxide poisoning：A SPECT study.Neuroimaging，2011，194（3）：219-223.

3 Ohsawa I，Ishikawa M，Takahashi K，et al.Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant by selectively reducing cytotoxic oxygen radicals.Nat Med，2007；13（6）：688-694.

4 Meihua S，Jian H，Jianmei C，et al.Hydrogen as a novel and effective treatment of acute carbon monoxide poisoning.Medical Hypotheses，2010，75（1）：235-237.

5 Hara S，Mukai T，Kurosaki K，et al.Characterization of hydroxyl radical generation in the striatum of free-moving rats due to carbon monoxide poisoning，as determined by in vivomicrodialysis.BrainRes，2004，1016（2）：281-284.

6 楊延芳，任力軍.一氧化碳中毒遲發性腦病的病程及預后.卒中與神經疾病，2007，14（4）：220-222.

7 Weaver LK，Hopkins RO，Chan KJ，et al.Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning.N Engl J Med，2002，347（5）：1057-1067.

8 Thom SR，Bhopale VM，Fisher D.Hyperbaric oxygen reduces delayed immunemediated neuropathology in experimental carbon monoxide toxicity.Toxicol Appl Pharmacol，2006，213（2）：152-159.

9 Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning：a critical review.Neurol Res，2007，29（7）：146-155.

10 Buckley NA，Isbister GK，Stokes B，et al.Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning：a systematic review and critical analysis of the evidence.Toxicol Rev 2005，24（2）：75-92.

11 Ohsawa I，Ishikawa M，Takahashi K，et al.Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant by selectively reducing cytotoxic oxygen radicals.Nat Med，2007；13（6）：688-694.

12 陳金梅，田發發，韋有仕，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病預后的早期預測因素.卒中與神經疾病，2005，12（6）：364-365.