腦動脈粥樣硬化性腦血栓形成患者梗死體積和神經功能評分與多種危險因素的關系

張 俊 袁 勇 朱本亮

腦梗死約占全部腦血管病的60%～80%，因此加強對腦梗死危險因素的研究，并及時預防和治療，對降低疾病的發病率、致殘率和病死率有較大的意義。纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）是冠心病、腦卒中和周圍動脈疾病的重要危險因素［1］，血糖（blood glucose，BG）水平與腦梗死的關系密切。Iwashita等所作的一項前瞻性流行病學研究發現老年人血清總膽固醇（total cholesterol，TC）升高與腦梗死的發生呈正相關［2］。研究表明，化學修飾的LDL，尤其氧化低密度脂蛋白（oxidatively modified LDL，ox-LDL）是致動脈粥樣硬化的重要原因［3］。本研究旨在評價ox-LDL、血糖、血脂、Fg等危險因素與缺血性腦血管病的相關性，并找出與缺血性腦血管病關系最為密切的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

93例隨機入選者均為2009年1月－2010年6月本院神經內科住院患者，其中男54例，女39例，比例為1.38∶1，年齡40～95歲，平均年齡（66.8±10.3）歲。所做檢查及治療均征得患者或家屬知情同意。

入院后進行詳細的病史詢問、完善神經系統體檢及頭顱CT檢查證實。入組標準：（1）急性或亞急性腦梗死患者；（2）入選者病灶均位于小腦幕上；（3）臨床診斷符合1995年全國第四屆腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》標準［4］；（4）為首次發病或過去發病后未留下神經功能缺損者。

病例排除標準：（1）近期（6個月內）急性冠狀動脈綜合征、合并周圍血管性疾病、大動脈炎、血液病、出血性疾病、腦血管畸形、結核、腫瘤、甲狀腺疾病、免疫性疾病、嚴重心、肺、胃腸道、肝、腎等疾患者以及其他系統性疾病者，為減少研究對象帶來的誤差腦靜脈血栓患和腦血管炎者同時排除；（2）感染、發熱患者；（3）近1個月服用降脂藥、抗纖溶藥、華法令等抗凝藥、抗氧化劑以及有應用類固醇藥物史者；（4）1個月內有特殊治療史者；（5）發病后已經溶栓治療者；（6）不能配合本研究的患者。

1.2 腦部梗死灶體積的測定

CT常規掃描所有病例均先行CT平掃排除腦出血，并在發病（4±2.5）d再次復查頭顱CT。根據發病后此時頭部CT計算此次發病的責任病灶梗死體積，按如下公式［5］計算：梗死體積T（mL）＝π／6×L（最大長軸）×S（短軸）×SIice（層面厚度）（cm）。

1.3 腦梗死患者的神經功能評分 采用臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）進行評分。

1.4 腦梗死患者血清中各項可能的相關因素的檢測

（1）將入選后的病例進行編號，于入院第2 d早晨采空腹靜脈血進行血液生化檢測和凝血功能測定，測定血糖、血TC、血TG、血LDL、血HDL以及血纖維蛋白原數值；（2）患者另一份血清按編號（此序號與前述病例編號相同）放入－80℃冰箱保存。待樣本采集結束后一起測定ox-LDL（采用酶聯免疫吸附測定方法），試劑盒購自徐州夏斯生物試劑公司。

1.5 統計學處理 采用SPSS15.0軟件包，計量資料平均數采用均數±標準差（±s）表示，單個因變量與多個自變量間的分析采用多元線性逐步回歸分析方法（stepwise），兩定量變量之間的相關關系采用直線相關分析。檢驗水準取為P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選者的一般情況

總病例數93例，男女之比為1.38∶1，平均年齡（66.8±10.3）歲。男性：≤65歲27例，＞65歲27例，共計54例；女性：≤65歲15例，＞65歲24例，共計39例。

2.2 不同梗死體積下各臨床指標的平均水平 從表1得出隨著梗死體積的增加，TG、LDL、HDL、BG水平均呈遞增趨勢，TC、Fg、ox-LDL水平呈遞減趨勢。

2.3 以梗死體積為因變量進行多元線性回歸分析（stepwise）具有統計學意義的自變量有ox-LDL、Fg和TC，P＜0.05（表2）。從表3知道被排除的變量為BG、HDL、TG、LDL。

表1 不同梗死體積下各臨床指標的平均水平（±s）

表1 不同梗死體積下各臨床指標的平均水平（±s）

指標 梗死體積≤5 cm3 5～15 cm3 ≥15 cm3 21 33 39 93 TC（mmol／L） 3.02±1.62 4.88±1.30 5.69±1.07 4.75±1.03 TG（mmol／L） 2.46±1.01 2.09±1.08 1.68±0.81 2.00±0.65 LDL（mmol／L） 3.58±0.71 3.11±1.04 3.10±0.87 3.18±0.86 HDL（mmol／L） 1.34±0.51 1.21±0.42 1.09±0.59 1.23±0.50 BG（mmol／L） 6.09±1.97 5.61±1.04 5.40±1.61 5.63±1.50 Fg（g／L） 2.55±0.21 3.41±0.82 4.27±0.73 3.31±0.83 ox-LDL（mg／L） 0.71±0.12 0.80±0.12 0.92±0.08 0.81±0.合計n 14

表2 以梗死體積為因變量時的回歸分析

表3 以梗死體積為因變量回歸分析時被排除的變量

2.4 不同神經功能評分下各臨床指標的平均水平

從表4得出隨著神經功能評分的增加，TG、LDL、HDL、BG水平均呈遞增趨勢，TC、Fg、ox-LDL水平呈遞減趨勢。

表4 不同神經功能評分下各臨床指標的平均水平（±s）

表4 不同神經功能評分下各臨床指標的平均水平（±s）

組別 神經功能評分0～15分 16～30分 31～45 21 33 39 93 TC（mmol／L） 4.16±1.97 4.58±0.66 5.18±0.65 4.75±1.03 TG（mmol／L） 2.46±1.01 2.09±1.08 1.60±0.84 2.00±0.65 LDL（mmol／L） 3.71±0.56 3.11±1.04 3.06±0.77 3.18±0.86 HDL（mmol／L） 1.50±0.56 1.21±0.42 1.29±0.59 1.23±0.50 BG（mmol／L） 6.09±1.97 5.61±1.04 5.25±1.71 5.63±1.50 Fg（g／L） 2.22±0.26 3.36±0.81 3.94±0.50 3.31±0.83 ox-LDL（mg／L） 0.60±0.11 0.79±0.13 0.93±0.04 0.81±0.分 合計n 14

2.5 以神經功能評分為因變量進行多元線性回歸分析（stepwise） 具有統計學意義的自變量為ox－LDL，P＜0.01（表5）。表6顯示回歸分析中被排除的變量為Fg、TC、TG、LDL、BG、HDL。

表5 以神經功能評分為因變量時的回歸分析

表6 以神經功能評分為因變量回歸分析時被排除的變量

2.6 對腦梗死體積和神經功能評分的相關性分析二者存在正相關（r＝0.834，P＜0.01）。

3 討 論

Iwashita等的研究發現降低膽固醇在預防男性高膽固醇血癥患者發生腦梗死中具有重要作用，HDL-C降低、糖尿病、高血壓均為腦梗死的獨立預測指標［2］。國外前瞻性試驗研究顯示膽固醇水平和缺血性卒中有正相關，而且顯示血漿膽固醇水平和總的腦卒中風險之間沒有確切的關系［6，7］。本組資料顯示TC與腦梗死體積呈正相關，而與腦梗死患者的神經功能評分沒有相關性，說明其僅反映腦梗死患者病情的一部分，不能作為腦梗死患者病情嚴重程度的預測指標。

方曉霞等研究顯示血漿oxLDL水平與NIHSS評分呈正相關［8］，Uno等的臨床研究亦顯示血漿ox-LDL水平與腦梗死的體積以及中風后的嚴重程度有關［9］，這與本研究結果一致。韋立新、張維維等研究認為ox-LDL主要存在粥樣斑塊肩部，不穩定斑塊中，特別是巨噬細胞中含量較多［10，11］。提示腦梗死患者中升高的ox-LDL主要來自粥樣斑塊，特別是不穩定斑塊，腦梗死面積越大，受累及的血管越大，造成血流障礙的斑塊就要越大，其中所含有的ox-LDL就越多，ox-LDL有可能可以用來預測病變的嚴重程度。本研究發現，ox-LDL與腦梗死體積、神經功能評分均有相關性，有顯著統計學差異，與此研究結果一致，認為ox-LDL可以作為腦梗死患者病情嚴重程度的預測指標。

纖維蛋白促進血管內膜吸附脂蛋白，增加脂質在纖維斑塊中的聚集［12］。本組資料顯示Fg與梗死的體積之間存在正相關，說明Fg是腦梗死的重要危險因素，具有相對獨立性，這與王建生等［13］的研究結果一致，但與患者的神經功能評分沒有明顯關系，因此Fg是否能夠全面反映腦梗死患者的病情，是否能夠作為腦梗死患者病情嚴重程度的預測指標，有待進一步的大樣本研究。

住院時升高的血糖是梗死后惡化的重要預測指標之一［14］。本組資料并未發現血糖與腦梗死體積或神經功能評分之間存在相關性，其原因可能主要與以下三方面有關：（1）本試驗所納入的患者的入院血糖水平為（5.59±1.32）mmol／L，平均水平都在正常范圍。另外，血糖值的離散度也較小；（2）國外所做的有關評估均是大樣本；（3）對糖尿病患者死后尸檢顯示幕下梗死發病率相對較高［15］，而本實驗所選患者均為幕上性梗死。所以，有關血糖與腦梗死患者梗塞體積和神經功能評分的關系尚需進一步的研究。

綜上所述，ox-LDL與患者梗死灶的體積及神經功能評分之間存在正相關，這說明ox-LDL促進腦梗死的發生發展，是腦梗死具有較高獨立性的危險因素，可以作為腦梗死患者病情嚴重程度的預測指標之一。

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