鏡像神經元理論在腦梗死患者上肢關節運動康復治療中的應用觀察

劉 艷 毛善平 陳光希 張兆輝 文 靜 曾 非

作為神經內科的常見病及多發病，腦梗死的高殘率不僅給患者帶來生活的不便，對社會和家庭更是帶來沉重的負擔。偏癱是腦梗死最常見的后遺癥，發生率可高達60%～80%［1］。康復治療對提高腦梗死患者的生活質量有非常重要的影響，病情穩定的腦梗死患者應盡早行康復鍛煉，避免更重的肢體功能減退。鏡像神經元是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能神經元，它廣泛存在于多個腦區，并參與動作的理解、模仿、共情、社會認知等認知活動［2］。作為國外認知神經科學研究的熱點，研究人員發現鏡像神經元系統在動作識別、理解及其模仿上起著重要作用。運用該系統能夠幫助腦卒中患者進行動作理解、復雜動作模仿、治療運動功能缺損［3］。本研究根據鏡像神經元理論，對腦梗死患者進行上肢關節康復治療的基礎上加以視覺刺激，觀察并評價其康復治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年1月～2012年12月在本院神經內科住院的腦梗死患者98例，所有納入病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死。納入標準：（1）發病48 h內入院；（2）年齡為40～75歲；（3）首次發生腦梗死，且一側肢體功能受損，視力無明顯缺失；（5）神志清楚，無失語、認知障礙；（6）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞4分，輕癱試驗陽性，肌力1～3級；（7）主動運動：患側腕關節伸展＞10°、拇指及至少另外兩個手指掌指關節和指間關節伸展＞10°，且1 min內可重復3次；（8）被動關節活動度：患側肩關節屈曲和外展＞90°、外旋＞45°，肘關節伸展＞30°，前臂旋后和旋前＞45°。排除標準：（1）小腦或腦干損傷；（2）感覺性失語；（3）存在認知功能障礙，例如簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分＜17分；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＜7分；（5）伴有骨關節或肌肉疾病，上肢有嚴重痙攣或肌肉疼痛；（6）心、肺、肝、腎等重要器官存在嚴重功能障礙。將其隨機分為兩組，其中對照組47例，男24例，女23例，平均年齡（55±7.6）歲，神經功能缺損評分（NIHSS評分）為（5.93±0.55）分（均數±標準差），刺激組51例，男27例，女24例，平均年齡（57±6.4）歲，神經功能缺損評分（NIHSS評分）為（6.15±0.67）分。兩組患者在年齡、性別、NIHSS評分、治療給予時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有基線可比性。

1.2 治療及康復

所有納入的患者均給予抗血小板聚集、改善循環、營養神經等對癥支持治療。對照組在發病48 h后，由康復治療師幫助患者活動偏癱肢體的肩、肘、腕、指關節，康復治療步驟：治療師站在偏癱側，左手扶住偏癱側肢體的上肢關節，右手托著偏癱側肢體行被動運動，方向包括前、后、左、右、上、下，活動順序由大關節到小關節，運動幅度包括屈、伸、旋，從小到達，由完全伸直到盡量屈曲，各關節各方向被動活動10～12次，每日2～3次，每次被動活動速度應緩慢，手法輕柔，循序漸進同時配合肌肉按摩。刺激組之前要跟患者或家屬溝通、解釋，讓患者能夠配合做主動運動，在幫助患者活動偏癱肢體的上肢關節基礎上，治療師給患者示范上肢關節活動動作，把手臂及手段日常動作及肢體康復運動做成視頻，并要求患者每天至少3次以上觀看視頻作為視覺刺激，同時要求患者模仿，按照生理活動范圍，鼓勵病人積極活動特別是主動運動，例如用力握拳和充分伸展手指、健側帶動患側運動等。兩組所給予的康復治療干預措施均持續1月。

1.3 療效評價

采用簡易上肢功能評價法（simple test for evaluating hand function，STEF）和Fugl-Meyer上肢運動功能評價法測定患者癱瘓側肢的活動功能及日常生活活動能力。STEF評分是通過手的取物過程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指對掌、捏、夾等各種動作來完成全套檢查測試，全套檢測共分10項活動，每項分數為0～10分，最高為10分?；ㄙM時間越短，得分越高，每項檢查限定時間為30 s。其評定方法在偏癱上肢的功能評定具有較高效度［4］。Fugl-Meyer上肢運動功能評價法是評價肩、肘、腕關節的屈肌、伸肌的協同運動，腕關節穩定性，有無反射亢進等，小關節包括手的抓握、手指側捏、對指捏等運動方式，包括協調能力和速度的評價，最高分為66分，分值越高，上肢運動功能越好。此方法比較準確的對偏癱肢體功能做出定量評定［5］。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.0版數據軟件包，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩個獨立樣本的t檢驗進行兩兩比較，檢驗水準為α＝0.05，當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者治療前STEF評分和Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較均無明顯差異（P＞0.05），而治療后兩組患者的STEF評分和Fugl-Meyer上肢運動功能評分均有所提高，并且治療后較治療前有明顯差異（P＜0.05），刺激組治療后較對照組治療后有明顯差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后STEF評分及Fugl-Meyer評分比較（分）

3 討 論

肢體癱瘓是腦梗死最常見及最嚴重的后遺癥，隨著我國人口老齡化日益加劇，在未來，會有更多的人受腦梗死影響導致不同程度的肢體功能障礙。康復治療對提高患者生活質量尤為重要。早期康復訓練能促進患者運動功能的恢復和提高生活質量。作為一類特殊的神經元，鏡像神經元不僅在個體執行特定動作時產生興奮，當個體觀察到其他同類執行相同或類似動作時也可以產生類似的興奮［2］。早在20世紀90年代初，Rizzolatti等在研究猴子運動前皮層的單神經元放電活動時，發現工作人員的動作在猴子視野里呈現也可以引發特定的神經元活動。實驗人員注意到了這個不同尋常的現象，并開展了進一步的研究，將這些像鏡子一樣可以映射其他人動作的神經元系統命名為鏡像神經元（mirror neuron）［6］。鏡像神經元是折射自己和他人的相關動機、判斷、行為意圖和動作特征的大腦鏡面。隨后Fadiga等通過使用經顱磁刺激（TMS）證實人類存在觀察／執行的匹配系統［7］，Rizzolatti和Grafon等通過PET技術確定了人類大腦中鏡像神經元分布的位置［8］。這一系統的相關研究發現，已經構成了認知神經科學最豐富的領域之一［9］。根據鏡像神經元理論，國外學者 Ertelt等［10］和 Page等［11］通過研究表明鏡像神經元理論對卒中后運動功能的康復可能有一定的意義；國內也有學者龔亮等［12］和吳勇［13］等對鏡像神經元理論進行相關研究及應用，認為腦卒中患者通過想象和觀察動作時鏡像神經元系統可以被激活，從而起到恢復運動功能缺損的作用［12，13］。

本研究結果表明，根據鏡像神經元理論，對腦梗死患者進行視覺刺激及上肢關節運動康復治療，更有利于恢復患者偏癱側肢體活動功能。腦梗死患者的主要功能障礙是偏癱，偏癱屬于上運動神經元損傷，由于中樞神經系統受到損害，大腦對低級中樞的調節失去控制，原始反射釋放，正常運動的傳導和執行受到干擾。早期康復訓練能促進肢體血液循環，促進神經側支循環或神經軸突突觸聯系的建立，促進大腦半球的功能代償及功能的重組，能有效地預防肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥及改善全身狀況，提高患者日常生活能力。視覺刺激并鼓勵患者運動有利于誘發來自眼睛等感受器的大量外界信息傳入大腦并且來自大腦的運動沖動信息傳出，可能加快大腦側支循環建立，促進病灶周圍組織修復，充分發揮大腦的可塑性，促進大腦皮質運動功能的重組，進而恢復患者偏癱側肢體的運動能力。

但由于目前鏡像神經元理論尚缺乏更多的證據，對其內在機制并不是很清楚。因此，對于腦梗死患者上肢關節運動功能，是否真正通過干預鏡像神經系統從而使其肢體功能得到恢復，而且觀看視頻及示范作為視覺刺激聯合運動療法能否作為康復治療腦梗死后患者運動障礙的新方法，還需要更多的實驗及臨床實踐來證明。鏡像神經元理論的進一步完善，有可能成為腦梗死康復治療的新思路，讓更多的腦梗死患者受益，提高其生活質量。

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13 吳 勇，李小剛.鏡像神經元系統在腦卒中后運動功能康復中的作用.醫學綜述，2010，16（1）：96-97.