介入治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征臨床研究

陳治國(guó) 惲文偉 董萬(wàn)利

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS）是指一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在其近心端發(fā)出椎動(dòng)脈前狹窄或完全閉塞時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流（甚至將對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈部分血液也盜取過(guò)來(lái)）至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端供應(yīng)患側(cè)上肢，因而引起椎－基底動(dòng)脈供血不足的癥狀。本研究旨在分析SSS患者的臨床特點(diǎn)及血管內(nèi)支架治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集作者醫(yī)院2005年8月13日～2011年12月25日行血管內(nèi)介人治療的SSS患者36例，男24例、女12例，年齡58～78歲，平均年齡69.25歲。36例患者中既往有原發(fā)性高血壓病22例，糖尿病16例，血脂異常增高12例，吸煙史16例，飲酒史12例。臨床癥狀中以頭暈最多見(jiàn)（30例，83.3%），體征：雙上肢血壓不等32例（88.9%），無(wú)脈征4例，鎖骨上區(qū)血管雜音（27例，75%），肢體無(wú)力麻木發(fā)涼6例。

1.2 方法 回顧性分析36例患者的臨床表現(xiàn)、頸部血管超聲、DSA等相關(guān)資料及血管內(nèi)支架置入治療的情況。

1.2.1 頸部血管超聲及DSA檢查 所有患者均行椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈超聲探察，觀察其動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊、管腔狹窄情況及血流方向。根據(jù)DSA檢查表現(xiàn)，參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)［1］確定血管狹窄程度：狹窄29%以下為輕度，30%～69%為中度，70%～99%為重度（圖1）。

圖1 DSA示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄

1.2.2 血管內(nèi)介入治療

血管內(nèi)支架置入治療：常規(guī)于術(shù)前3 d，拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、尼膜同30 mg、阿托伐他汀20～40 mg。術(shù)前地西泮10 mg肌注，監(jiān)護(hù)血壓、心率、氧飽和度；局麻下采用改良Seldinger法經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入11 cm8F動(dòng)脈鞘，送入8F導(dǎo)管鞘，用導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入導(dǎo)引導(dǎo)管至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端，再次造影確認(rèn)狹窄部位，測(cè)量、選擇球囊及支架，送入交換導(dǎo)絲至左側(cè)肱動(dòng)脈，靜脈推注肝素70 U／kg肝素化；其中25例使用球囊預(yù)擴(kuò)張，11例采用自膨式支架。

2 結(jié) 果

2.1 血管超聲、DSA檢查 36例患者血管超聲檢查均有異常發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈不同程度狹窄，30例可見(jiàn)椎動(dòng)脈反向血流，6例未見(jiàn)明顯反向血流。DSA所示36例均可見(jiàn)椎動(dòng)脈反向血流（圖2），其中自對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈盜血29例，自基底動(dòng)脈盜血7例；其中左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄27例，閉塞1例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄8例，左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄1例。DSA觀察到的血管狹窄程度、范圍更加直觀、清晰，便于支架的選擇。

圖2 DSA示右側(cè)椎動(dòng)脈造影時(shí)左側(cè)椎動(dòng)脈盜血現(xiàn)象

2.2 本組36例患者均有鎖骨下動(dòng)脈盜血癥狀，以動(dòng)脈重度狹窄為支架置人標(biāo)準(zhǔn)。本組36例狹窄率均≥75%，為重度狹窄或閉塞。36例患者均行血管內(nèi)支架置入，共成功置入支架37枚，其中36枚為鎖骨下動(dòng)脈支架，1枚為左椎動(dòng)脈支架。1例閉塞的患者術(shù)后狹窄率為25%，動(dòng)脈硬化較明顯，支架置入后未再進(jìn)行球囊擴(kuò)張，其他支架置入后即刻DSA顯示支架擴(kuò)張良好，鎖骨下動(dòng)脈狹窄段前向血流明顯改善，椎動(dòng)脈逆向血流均消失（圖3）。術(shù)后32例上肢血壓不等的患側(cè)健側(cè)血壓差小于20 mmHg，4例無(wú)脈癥患者脈搏均恢復(fù)，所有患者均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，均于術(shù)后3～7 d出院。術(shù)后繼續(xù)服用波立維半年，長(zhǎng)期服用拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣，嚴(yán)格監(jiān)控血壓、血糖血脂，戒煙、戒酒。術(shù)后1、3、6、12月隨訪，患者無(wú)再發(fā)頭暈及上肢無(wú)力癥狀，復(fù)查血管超聲，未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄。

圖3 DSA示支架植入后管腔基本恢復(fù)正常

3 討 論

本組36例患者中以頭暈最多見(jiàn)（30例，83.3%），體征：雙上肢血壓不等32例（88.9%），無(wú)脈征4例，鎖骨上區(qū)血管雜音（27例，75%），肢體無(wú)力麻木發(fā)涼6例。36例均可見(jiàn)椎動(dòng)脈反向血流，其中自對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈盜血29例，自基底動(dòng)脈盜血7例，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄27例，閉塞1例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄8例。因左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部較銳，血液通過(guò)時(shí)容易在該處發(fā)生湍流，進(jìn)而形成粥樣硬化斑塊，故SSS左側(cè)發(fā)生率為右側(cè)的3倍［2］。

上述結(jié)果顯示SSS最主要的臨床表現(xiàn)為椎－基底動(dòng)脈供血不足的癥狀，這與其病理基礎(chǔ)直接相關(guān)，即鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在其近心端發(fā)出椎動(dòng)脈前狹窄或完全閉塞時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)致椎－基底動(dòng)脈供血不足。需注意的是，血管發(fā)生狹窄時(shí)相應(yīng)血管聽(tīng)診區(qū)血管雜音發(fā)生率極高，本組中有27例可以聽(tīng)診到鎖骨上窩雜音，陽(yáng)性率為75%，劉勇等報(bào)道的陽(yáng)性率為89.6%［3］，提示臨床工作中對(duì)血管雜音的聽(tīng)診應(yīng)予以足夠重視。此組36例患者中有32例患側(cè)血壓與健側(cè)相差20 mmHg以上，故常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓是非常重要的。為數(shù)不少的SSS患者并無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，如遇到頭暈患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行雙上肢脈搏觸診，測(cè)量雙上肢血壓，并行鎖骨上、下區(qū)動(dòng)脈聽(tīng)診。血管彩超系無(wú)創(chuàng)檢查，且簡(jiǎn)單易行、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)而易于接受，陽(yáng)性率較高，具有較好的診斷價(jià)值，本組36例其中27例血管彩超證實(shí)存在盜血，9例陰性，經(jīng)DSA證實(shí)存在盜血，同時(shí)也有一部分患者經(jīng)血管彩超檢查示盜血，查DSA未見(jiàn)明顯盜血情況，血管造影是診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，不但可以明確診斷，還可為治療的選擇提供重要的參考依據(jù)［4］。本病如無(wú)癥狀則無(wú)需治療，對(duì)于出現(xiàn)上肢缺血及腦供血不足者，需要DSA檢查，以免誤診漏診。

SSS的治療包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。大多數(shù)SSS為良性過(guò)程，無(wú)需特殊處理，預(yù)后良好，但須長(zhǎng)期隨訪。內(nèi)科治療以病因治療為主，如嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂等高危因素。研究顯示狹窄50%～99%腦血管病患者，在應(yīng)用積極藥物治療后仍有較高的缺血事件發(fā)生率，鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄一旦引起盜血癥狀，藥物治療效果很差［5，6］；外科治療由于需要切開(kāi)胸腔，直接的外科手術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄已基本被廢棄，頸動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈旁路和鎖骨下動(dòng)脈－頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，由于損傷較小、成功率較高，是可以接受的；然而，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)支架治療已成為主要治療手段。國(guó)外Vries等［7］對(duì)102例患者近端鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行了血管內(nèi)支架置入治療，顯示運(yùn)用支架置入術(shù)的長(zhǎng)期療效是可靠、安全的。經(jīng)皮血管成形術(shù)和支架植入術(shù)已經(jīng)成為SCA狹窄治療的首選方法，近－中期療效較好，遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步驗(yàn)證［8］。本組隨訪12月無(wú)1例復(fù)發(fā)，未再有再狹窄發(fā)生。但由于本組病例例數(shù)較少，尚待擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步探討。血管內(nèi)介入支架置入治療SSS是一種微創(chuàng)、安全、有效、易被接受的治療方法，操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，將成為SSS的首選治療方法。

1 帥 杰，劉 勇，李黔寧，等.椎－基底動(dòng)脈供血不足的全腦血管造影診斷及支架治療.中國(guó)卒中雜志，2006，1（1）：15-17.

2 Kenneth E，Rajendra A，Kannathal N，et al.Data fusion of multimodal cardiovascular signals.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2005，5：4689-4692.

3 劉 勇，帥 杰，鄭 建，等.癥狀性頸、椎動(dòng)脈狹窄的臨床診斷與血管內(nèi)介入治療.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（6）：696-698.

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6 No authors listed.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis.The Warfarin-Aspirin Symptomatic In-tracranial Disease（WASID）Study Group.Stroke，1998，29（7）：1389-1392.

7 De Vries JP，Jager LC，Van den Berg JC，et al.Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery：long-term results.J Vasc Surg，2005，41（1）：19-23.

8 蔣雄京，張慧敏，吳海英，等.鎖骨下動(dòng)脈狹窄經(jīng)皮介入治療152例分析.中華心血管病雜志，2007，35（4）：316-319.