全麻加硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

白清林，閻文正，王錦波，盧文獻

腹腔鏡膽囊切除術(LC)以其具有創傷小、出血少、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快等優點在臨床上已廣泛應用，但術中CO2氣腹、特殊體位及疼痛等刺激引起的強烈應激反應，會對機體產生不良影響［1］。術中合理控制血壓減少手術野出血，保持血流動力學的穩定，術畢蘇醒快速、安全，顯得尤為重要。本文將采用全麻(全身麻醉)加硬膜外阻滯應用于LC進行總結。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期行LC的患者40例，ASAI～Ⅱ級，性別不限，年齡24～60歲，體重55～80 kg，無明顯心、肺、肝、腎功能異常及免疫、內分泌疾病史，未接受過影響免疫及內分泌功能的治療。隨機分為2組:Ⅰ組采用全麻聯合硬膜外阻滯，Ⅱ組為對照組，采用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉，每組20例。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧液蟊O測 ECG、HR、NIBP、SpO2、PETCO2，開放上肢靜脈，面罩吸氧。Ⅰ組患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，注入試驗量2%利多卡因5 ml，待出現感覺阻滯平面后追加0.5%丁哌卡因5～10 ml，麻醉平面控制在T4～T12。Ⅰ、Ⅱ組患者均采用咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg及阿曲庫銨0.5 mg/kg靜脈注射誘導后氣管插管控制呼吸。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg·h、瑞芬太尼5～10μg/kg·h和阿曲庫銨維0.5～1 mg/kg·h。機械通氣潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼∶吸=1∶2，維持 PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。補液按常規原則進行，未輸血。手術結束前5min停注丙泊酚、阿曲庫銨，術畢停瑞芬太尼。待患者清醒、自主呼吸和潮氣量恢復滿意后拔除氣管導管。

1．3 監測指標 觀察患者入室后(T1)、麻醉后(T2)、氣腹時(T3)、氣腹后10 min(T4)、術后15 min(T5)各時點血壓、心率、全麻藥用量及術畢停藥后患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、指令性反應時間、定向力恢復時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差±s)表示，顯著性分析采用t檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術時間、失血量均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者心率(HR)和平均動脈壓(MAP) 在T3、T5時Ⅱ組患者HR、MAP顯著高于Ⅰ組(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 兩組LC患者各時點HR和MAP±s)

表1 兩組LC患者各時點HR和MAP±s)

注:與Ⅰ組比較，Δp＜0.05，ΔΔp＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 T5 H R(次/min)△△Ⅰ組 83.2±7.8 64.4±6.9 63.7±7.3 65.5±7.8 75.8±6.9Ⅱ組 81.5±8.6 65.8±7.6 69.6±8.5△ 66.4±7.3 82.5±7.3△△MAP(mmHg)Ⅰ組 86.3±6.7 71.5±4.6 83.6±6.9 82.9±7.8 85.4±7.6Ⅱ組 85.6±7.3 72.1±5.6 88.5±7.8△△ 83.6±8.1 92.3±6.8

2.3 兩組患者全麻藥用量 Ⅰ組患者瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨等用量均顯著少于Ⅱ組(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組LC患者術中麻醉藥用量±s)

表2 兩組LC患者術中麻醉藥用量±s)

注:與Ⅰ組比較，Δp＜0.05 ，ΔΔp＜0.01;

組別 n 瑞芬太尼(μg) 丙泊酚(mg) 阿曲庫銨(mg)Ⅰ組20 140±45 105±39 40±18Ⅱ組 20 175±51ΔΔ 126±43Δ 48±21Δ

2.4 患者蘇醒時間 Ⅰ組患者與Ⅱ組相比，蘇醒時間明顯減少(P＜0.05)。Ⅰ組自主呼吸恢復快，拔管時間短，且患者定向力恢復迅速，見表3。

表3 兩組LC患者蘇醒時間±s)

表3 兩組LC患者蘇醒時間±s)

注:與Ⅱ組比較，Δp＜0.05

組別 n 自主呼吸恢復時間(min)拔管時間(min)指令性反應時間(min)定向力恢復時間(min)Ⅰ組 20 2.5±2.1 3.8±3.3△ 5.2±3.1△ 6.8±1.9△20 3.2±2.3 4.9±3.5 6.8±3.6 7.8±2.3Ⅱ組

3 討論

腹腔鏡手術患者的麻醉管理與傳統的開腹手術所不同的地方就是腹腔鏡手術CO2氣腹所造成的患者生理功能的變化，最明顯的就是高碳酸血癥，氣腹導致腹壓升高引起的腹脹以及由CO2氣體刺激膈肌所造成的不適［2］。腹腔鏡手術患者心血管反應和應激反應較大，要求術中在保證患者無痛、無知曉的同時，最大限度地保持血流動力學穩定并減少應激反應，以快速清醒，早期拔管［3］。近年來臨床上應用硬膜外復合全身麻醉方法與日俱增，其優點為術中減少全麻藥用量，利于患者較早蘇醒、呼吸恢復和拔管，術后保留硬膜外導管行鎮痛治療，能有效地減少術后并發癥的發生率［4］。本文結果顯示，氣腹時單純全麻組的心率和血壓顯著升高，而全麻復合硬膜外阻滯組比較平穩，提示單純全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向神經中樞的傳導［5］。而硬膜外阻滯阻斷了傷害性刺激的傳入，應激不易產生。隨著麻醉的調控，在氣腹10 min的時候，兩組心率和血壓差異不明顯。為抑制手術所引起的應激反應，單純全麻組要用更多的麻醉藥加深麻醉才能維持患者血流動力學穩定，本文單純全麻組所用的全麻藥顯著多于全麻復合硬膜外阻滯組，而術畢患者蘇醒、拔管時間也顯著長于全麻復合硬膜外阻滯組。瑞芬太尼和丙泊酚都是分布迅速、半衰期短的全麻藥物，被廣泛用于快通道麻醉［5］。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ型阿片受體激動劑，靜脈給藥起效快，其化學結構中含有獨特的酯鍵，容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝，因而清除迅速。由于瑞芬太尼停藥后血藥濃度迅速下降，蘇醒期血流動力學會不穩定［6］。本文結果與之一致，單純全麻組術畢拔管后的心率、血壓顯著高于全麻復合硬膜外阻滯組。有研究報道，術畢將瑞芬太尼靶濃度降至1.5μg/L繼續輸注，能一定程度控制蘇醒期和拔管時的心率、血壓升高，嗆咳發生率明顯降低，并未發生呼吸抑制等不良反應［7］?？傊鸱姨幔捶尤珣{靜脈麻醉和硬膜外阻滯復合全麻都適合LC的麻醉，而硬膜外阻滯復合全麻能使術中所需全麻藥明顯減少，蘇醒迅速，拔管早，血流動力學平穩，降低呼吸系統并發癥，是LC手術時較好的麻醉方法［8］。

［1］Ahonen J，Jokela R，Uutela K，et al．Surgical stress index reflects surgical stress in gynaecological laparoscopic day － case surgey［J］．Br J Anaesrh，2007，98(4):456 －461．

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［8］白清林，閻文正，王錦波．全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者內分泌及循環功能的影響［J］．實用醫藥雜志，2005，22(7):602－603．