依達拉奉聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死的臨床療效觀察

關堅紅 余仲茍 張瓊仙

廣東省開平市中心醫院神經內科，廣東開平 529300

進展性腦梗死是指發病后經治療仍然進行性加重，直至出現嚴重的神經功能缺損的腦梗死。一般在發病后6 h～1周內進展，是急性腦梗死中最為常見而嚴重的臨床亞型，占全部腦梗死患者的26%～43%[1]，是一種難治性腦梗死，病死率及致殘率非常高，因此積極探索治療進展性腦梗死的方法具有非常重要的意義。筆者應用依達拉奉聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自我院2010年1月～2011年12月住院患者，共入選72例，隨機分為兩組，每組各36例。治療組男 19 例，女 17 例，年齡 38～72 歲，平均（57.5±7.7）歲；對照組男 16 例，女 20例，年齡 40～74 歲，平均（58.6±6.5）歲。 兩組性別、年齡、危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙）等一般資料和梗死部位、梗死面積等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準[2]，且符合下列條件：頭顱CT或MRI確診為腦梗死，排除混合性卒中、出血性腦梗死，且發病后6 h～1周內，神經功能缺失癥狀逐漸加重，實驗室檢查血小板計數、凝血功能均正常，無應激性潰瘍或其他出血性疾病以及嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。

1.3 方法

兩組患者均予常規控制血壓、血糖、抗血小板以及降脂（穩定斑塊）的基礎治療。治療組患者在基礎治療以外加用依達拉奉30 mg+生理鹽水100 mL，靜脈滴注，2次/d，共14 d，低分子肝素鈣注射液0.4 mL，臍周皮下注射，1次/12 h，共7 d；對照組應用常規綜合治療。

1.4 療效判定標準

①神經功能缺損指標采用美國國立衛生院卒中量表評分（NIHSS），于治療前及治療14 d后各進行一次評分。基本痊愈：NIHSS減少91%～100%；顯著進步：NIHSS減少46%～90%；進步：NIHSS減少 18%～45%；無效或惡化：NIHSS減少17%以內或者死亡。總有效為基本痊愈和顯著進步、進步患者總和。②兩組患者于治療前后分別行肝腎功能、血小板計數、凝血功能測定。③治療期間定期復查頭顱CT/MR，并注意其他部位出血情況，同時密切觀察可能與用藥有關的不良反應及出現的意外事件，以觀察藥物安全性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件包，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較

與治療前比較，兩組治療14 d后NIHSS均顯著降低（P＜0.05）；與對照組比較，治療組NIHSS顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，☆P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組對照組36 36 27.89±7.51 27.66±7.48 14.35±11.22☆*19.41±10.99☆

2.2 兩組治療后臨床療效比較

治療組患者經治療后基本痊愈率和總有效率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較（例）

2.3 不良反應

治療組2例注射低分子肝素鈣部位出現瘀斑，考慮與壓迫時間短有關，療程結束后瘀斑逐漸消退。兩組患者治療前后檢測肝腎功能、血小板計數、凝血功能等，除治療組1例復查轉氨酶稍升高，停藥1周后復查恢復正常，其余均無明顯異常改變。復查頭顱CT未見梗死灶出血，沒有因不能耐受而中斷治療的病例。

3 討論

3.1 進展性腦梗死的發病機制

進展性腦梗死則是急性腦梗死中最嚴重的臨床亞型。有關研究發現，進展性腦梗死的發病機制主要有以下幾種：①病理生理學機制：如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子繼續脫落造成新的血管閉塞；②血流動力學機制：缺血區灌注下降、側支循環供血不足和進展性微循環衰竭，使缺血性半暗帶轉化為不可逆損傷，以及缺血損傷區周圍的正常腦組織加入到半暗帶內；③生化機制：腦梗死時，興奮性氨基酸毒性和氧自由基可造成神經元損害，炎性介質還可造成微循環障礙[3]。同時血液中凝血因子改變，如血栓素 A2（TXA2）、NO、內皮素等改變使血液自凝進一步加快進展性腦梗死的發展，如并發感染、水電解質紊亂、酸堿平衡失調可使癥狀進一步加重[4]。而進展性腦梗死后發生缺血再灌注早期，自由基通過以下途徑生成增多：①通過血管內皮細胞的黃嘌呤氧化酶途徑產生自由基；②激活的白細胞經NADPH氧化酶途徑產生自由基；③線粒體細胞色素氧化酶系統單電子還原生成氧自由基增多；④體內清除自由基能力下降。自由基增多是引起細胞調亡的主要原因，因此加強自由基清除、減少自由基過度生成和自由基造成的再灌注損傷、保護血管內皮功能、及時糾正凝血與纖溶間的推移失衡是治療進展性腦梗死的重點。

3.2 依達拉奉和低分子肝素鈣在藥理方面的作用

依達拉奉的化學名是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一種新型的自由基清除劑和抗氧化劑，可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環素的生成，減少炎性介質白細胞三烯的生成，降低羥自由基的濃度，抑制缺血性腦水腫，縮小梗死體積，改善神經功能。實驗表明，依達拉奉可有效清除羥自由基，抑制過氧化損害，減輕神經細胞和血管內皮細胞的損傷[5]。同時有研究表明，進展性腦梗死患者存在著明顯的高凝狀態也是缺血性腦血管病的發生發展的重要環節，這為進展性腦梗死的抗凝治療提供了有力的證據[6-7]。低分子肝素鈣是一種新型的抗血栓形成藥物，對于血栓性栓塞性疾病的預防具有顯著作用[8]，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa（97 U/mL）活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30 U/mL），這兩種活性比是3∶2。在推薦劑量下使用，低分子肝素不延長出血時間，不顯著改變APTT，不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，同時在發揮抗栓作用時，出血的可能性較小。

2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》指出，依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示，依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局，并且安全。同時由于依達拉奉和低分子肝素兩種藥物藥理作用不同，二藥合用能相互協同，且無明顯不良反應。本研究結果表明，依達拉奉聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死療效顯著，安全可靠。

[1]曹文英，谷雄榮，唐惠祥，等.依達拉奉聯合低分子肝素治療急性進展性腦梗死 86 例臨床觀察[J].中國當代醫藥，2011，18（11）：29-30.

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]Thanvi B，Treadwell S，Robinsondeter T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke，lpredictors，mechanisms and management[J].Postgrad Med J，2008，84（994）：412-417.

[4]王洪新，馬春花，吳新華，等.進展性腦卒中的多因素分析[J].濱州醫學院學報，2003，26（3）：407.

[5]邢海波，李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展[J].中日友好醫院學報，2006，20（5）：305.

[6]房淑欣，呂涌濤，蘆璐.急性腦梗死患者凝血、抗凝及纖溶功能的臨床研究[J].中風與神經疾病雜志，2006，23（3）：331-332.

[7]卜淑芳，尹帥領.依達拉奉聯合低分子肝素鈣治療進展性卒中臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（9）：122-123.

[8]薛戰尤，李禎，剛書成，等.依達拉奉聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（17）：24-25.