內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長因子在腹膜轉(zhuǎn)運功能預(yù)測中的研究

王麗雅 張 鵬 呂學(xué)愛

山東省泰安市中心醫(yī)院泌尿內(nèi)一科，山東泰安 271000

腹膜透析是治療終末期腎臟病替代治療的主要手段之一，雖然腹膜透析的技術(shù)不斷改進，但仍有一半以上的維持性腹膜透析患者在5年內(nèi)退出治療。主要原因是維持性腹膜透析患者腹膜超濾功能和轉(zhuǎn)運功能障礙，不能適應(yīng)機體代謝需要。而目前腹膜超濾和轉(zhuǎn)運功能的評價都是在腹膜透析開始后通過進行腹膜平衡試驗及相關(guān)細(xì)胞因子測定得出的。因此缺乏腹膜轉(zhuǎn)運功能預(yù)測的研究及對臨床的前瞻性指導(dǎo)。本研究擬通過對腹膜透析各轉(zhuǎn)運組間測定內(nèi)皮素-1（ET-1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），及兩兩比較、與超濾量的相關(guān)分析探討細(xì)胞因子ET-1和VEGF與腹膜轉(zhuǎn)運功能之間的關(guān)系，為腹膜功能的預(yù)測提供實驗、理論依據(jù)，更好的指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年12月～2009年12月在泰安市中心醫(yī)院泌尿內(nèi)一科開始進行腹膜透析患者48例，男29例，女19例，平均年齡（51.83±15.22）歲，血肌酐 550～750 μmol/L。 原發(fā)病為慢性腎炎20例，良性小動脈腎硬化13例，糖尿病腎病12例，多囊腎1例，間質(zhì)性腎炎2例。所有患者均在腹膜透析前通過診斷性穿刺留取腹水。所有患者置管后均接受美國Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，行正規(guī)腹膜透析治療1個月后行改良腹膜平衡試驗。另選取同期10例腎病綜合征伴腹水者為對照組，男6例，女4例，平均年齡（49.90±10.35）歲。實驗組及對照組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組各患者血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：受試患者腹水標(biāo)本常規(guī)檢查異常，臨床有明顯感染，心衰，肝功能損害，惡性腫瘤，血超敏C反應(yīng)蛋白增高及不愿參加者。所有入選患者均知情同意并簽定協(xié)議書。

1.2 試驗方法和步驟

1.2.1 改良腹膜平衡試驗 所有患者正規(guī)腹膜透析1個月后行改良腹膜平衡試驗（PET）[1]，改良PET方法：晨起采用立位徹底放出前晚已留置在腹腔內(nèi)的透析液后，患者取仰臥位，將2 L加溫至37℃的4.25%的葡萄糖透析液（Dianeal Baxter公司）以每分鐘200mL的速度在10 min內(nèi)全部灌入腹腔。在灌入過程中，為保證透析液完全混合，每灌入400 mL透析液時，患者需左右翻轉(zhuǎn)、變換體位。分別在0、1、4 h留取透析液及灌液后第1 h抽取血液標(biāo)本，腹透液留腹4 h后患者取坐位，用20 min時間排空腹腔內(nèi)透析液，并測定腹透引流液。PET的計算和評估：①4 h腹透液肌酐與血肌酐比值（4 h D/Pcr），用以評定腹膜轉(zhuǎn)運功能；②凈超濾量（nUF）。

1.2.2 分組 對照組：腎病綜合征伴腹水患者10例。實驗組：根據(jù)改良腹膜平衡試驗（PET）將入選的腹膜透析患者分為高轉(zhuǎn)運組10例，平均轉(zhuǎn)運組（高平均轉(zhuǎn)運16例，低平均轉(zhuǎn)運15例）31例，低轉(zhuǎn)運組7例。

1.2.3 標(biāo)本檢測 ELISA法測定腹水內(nèi)皮素（ET-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）濃度水平，試劑盒由美國R＆D公司提供，每份標(biāo)本測定2次取平均值。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析：①利用光密度值確定VEGF及ET-1濃度，采用直線回歸分析法。②計量資料VEGF和ET-1濃度水平的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。③連續(xù)變量的關(guān)聯(lián)性分析采用Pearson相關(guān)，不同超濾量標(biāo)準(zhǔn)下VEGF和ET-1濃度比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實驗組及對照組腹水VEGF及ET-1的濃度比較

低轉(zhuǎn)運組、平均轉(zhuǎn)運組、高轉(zhuǎn)運組腹水VEGF濃度分別為（705.56±34.87）ng/L、（887.01±81.29）ng/L、（971.51±83.73）ng/L；低轉(zhuǎn)運組、平均轉(zhuǎn)運組、高轉(zhuǎn)運組腹水ET-1濃度分別為（299.52±20.06）ng/L、（301.09±28.00） ng/L、（300.28±29.54）ng/L，不同腹膜轉(zhuǎn)運類型組腹水VEGF的濃度各組間差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；不同腹膜轉(zhuǎn)運類型組腹水ET-1的濃度各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組10例腎病綜合征患者腹水中VEGF濃度為（784.40±75.38）ng/L，ET-1 的濃度為（248.49±25.06）ng/L。 對照組與不同腹膜轉(zhuǎn)運類型腹水VEGF及ET-1的濃度各組間差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 超濾量與各腹膜轉(zhuǎn)運類型組腹水VEGF和ET-1濃度的比較

根據(jù)國際上兩種超濾衰竭的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，按照凈超濾量筆者重新將實驗組患者分組。①標(biāo)準(zhǔn)一：group I，35例，凈超濾量（nUF）＞200 mL；group Ⅱ，13 例，凈超濾量≤200 mL。②標(biāo)準(zhǔn)二：group A，44 例，凈超濾量＞ 100 mL；group B，4例，凈超濾量≤100 mL。

表1 各組間患者腹水VEGF及ET-1水平（±s，ng/L）

表1 各組間患者腹水VEGF及ET-1水平（±s，ng/L）

注：F、P值為高轉(zhuǎn)運組、平均轉(zhuǎn)運組、低轉(zhuǎn)運組三組比較統(tǒng)計值；與對照組比較，*P＜0.01

組別轉(zhuǎn)運組例數(shù) VEGF ET-1高平均轉(zhuǎn)運組低轉(zhuǎn)運組對照組F值P值10 31 7 10 971.51±83.73*887.01±81.29*705.56±34.87*784.40±75.38 20.875＜0.01 300.28±29.54*301.09±28.00*299.52±20.06*248.49±25.06 10.300＞0.05

凈超濾量與腹水中VEGF的濃度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.893，P＜0.01，n=48）。見圖1。凈超濾量與腹水中ET-1的濃度呈負(fù)相關(guān)（r=﹣0.776，P ＜ 0.01，n=48）。見圖2。不同超濾量患者腹膜透析前腹水VEGF和ET-1的濃度比較見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)一、二不同超濾量患者腹水的VEGF及 ET-1 水平比較（±s，ng/L）

表2 標(biāo)準(zhǔn)一、二不同超濾量患者腹水的VEGF及 ET-1 水平比較（±s，ng/L）

分組 VEGF ET-1 groupⅠgroupⅡgroup A group B tⅠ、Ⅱ值tA、B 值PⅠ、Ⅱ，A 、B 值823.68±87.79 1 197.17±104.57 859.89±32.46 1 298.01±136.55 10.129 4.488＜0.01 263.15±20.58 308.42±22.77 267.10±22.56 324.57±32.52 5.585 4.174＜0.01

3 討論

目前全球腹膜透析患者人數(shù)約115 000人/年，占透析總?cè)藬?shù)的14%。使腹膜透析患者轉(zhuǎn)向血液透析（HD）治療的主要原因是腹膜炎、腹膜透析通路的建立失敗及腹膜功能的喪失。如今因為透析通路建立失敗而導(dǎo)致腹膜透析患者更改透析方式的人數(shù)已減少到了總?cè)藬?shù)的5%～10%，且腹膜炎的發(fā)生率也在逐年下降。腹膜功能的喪失則成為患者退出腹膜透析的重要原因[2]。腹膜功能主要表現(xiàn)在毒素的清除功能及超濾功能（UF）。因此毒素的清除功能及UF成為腹膜透析前初始腹膜轉(zhuǎn)運功能的評價重點。

本研究選取了小分子細(xì)胞因子VEGF和中分子細(xì)胞因子ET-l作為初始腹膜功能的評價指標(biāo)。

VEGF是一個34～42 kDa的小分子糖蛋白，它有4種形式：VEGF121，VEGF165，VEGF189，VEGF206，其中以VEGF165為多；VEGF是血管新生的始動因素和主要因素，在生理狀況和病理狀況下的血管新生中都居于主導(dǎo)地位[3]。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，缺血及高糖環(huán)境可刺激腹膜透析患者VEGF表達增強[4-5]。同理，在尿毒癥患者腹膜透析之前，缺血、尿毒癥血清、微炎癥狀態(tài)、高血糖等均刺激腹膜并影響著腹膜的功能。這為本次研究的理論基礎(chǔ)。國內(nèi)學(xué)者通過對腹膜血管的研究構(gòu)劃提出這樣一個流程：尿毒癥血清和高糖透析液長期作用于患者的腹膜→腹膜VEGF表達增強→腹膜血管新生增加→腹膜對小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運增高→腹透轉(zhuǎn)運功能變化。Zweer等[6]對腹透患者VEGF的表達進行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)VEGF是腹腔局部產(chǎn)生而非來自血液，進一步研究發(fā)現(xiàn)VEGF在腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和腹膜間皮細(xì)胞呈陽性表達，而腹膜間皮細(xì)胞是VEGF的主要來源之一，因此腹水VEGF濃度可準(zhǔn)確反映腹膜血管新生情況。

ET不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，它是由21個氨基酸組成的多肽，分子量為2 400 D，N端是兩個二硫鍵將1-15、3-11位置的半胱氨酸連接起來，C端是一些疏水性氨基酸的殘基。N端結(jié)構(gòu)決定其與受體的親和力，C端結(jié)構(gòu)決定其與受體的結(jié)合位置。 同分異構(gòu)體家族包括 ET-1、ET-2、ET-3，ET-l是目前已知的人體內(nèi)最強的縮血管活性肽。Dobbie[7]對腹膜間皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示Ⅱ型肺泡細(xì)胞可以合成和分泌ET-1，在肺纖維化中起重要的作用[8-9]，腹膜間皮細(xì)胞具有與Ⅱ型肺泡細(xì)胞相似的分泌功能，提示腹膜間皮細(xì)胞亦可能具有合成和分泌ET-1的潛在能力。

隨著尿毒癥病程的延長，血清中毒素持續(xù)刺激腹膜也將產(chǎn)生一系列血管及細(xì)胞因子的變化；同時不同的原發(fā)病對全身血管的功能影響不同，如高血壓、糖尿病等主要影響各系統(tǒng)大、中、小及微動脈，其對腹膜血管的影響是不可忽視的。受試者中慢性腎炎患者共20例，其中高轉(zhuǎn)運者3例（占15%），平均轉(zhuǎn)運者17例（占85%）。高血壓腎損害患者共13例，其中高轉(zhuǎn)運者1例（占7.8%），平均轉(zhuǎn)運者8例（占61.5%）、低轉(zhuǎn)運者4例（占30.7%）。糖尿病腎病患者共12例，其中高轉(zhuǎn)運者6例（占50%），平均轉(zhuǎn)運者5例（占41.7%）、低轉(zhuǎn)運者1例（占8.3%）。提示原發(fā)病為慢性腎炎、高血壓腎損害的患者腹膜功能傾向于平均轉(zhuǎn)運，這與原發(fā)病對微血管影響較小，腹膜毛細(xì)血管管壁的硬化、通透性、密度均未發(fā)生較大改變有關(guān)。而對于糖尿病腎病患者，由于糖尿病對大、中、小血管均有影響，高糖環(huán)境可刺激腹膜血管增殖，使得腹膜的初始轉(zhuǎn)運功能呈高轉(zhuǎn)運傾向。

為了了解腹膜的初始溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能，筆者比較了不同腹膜轉(zhuǎn)運類型的患者腹膜透析前腹水中VEGF和ET-1濃度。各組間VEGF濃度均有差異，證實了缺血、尿毒癥血清、微炎癥狀態(tài)、高血糖等均刺激腹膜并影響著腹膜的功能，同時表明尿毒癥患者腹水中VEGF水平與腹膜轉(zhuǎn)運類型有關(guān)。低轉(zhuǎn)運組腹水VEGF濃度水平較低也反過來進一步證實，低轉(zhuǎn)運組患者的腹膜毛細(xì)血管的密度及血流量、腹膜的有效面積均較小，不利于溶質(zhì)的交換。對照組腹水VEGF濃度水平較高，可能在另一方面說明腎病綜合征患者腹水形成機制不僅僅是血漿白蛋白水平下降，血漿膠體滲透壓降低造成，同時可能會有血管及免疫因素參與，具體機制尚不明確，仍需進一步研究。由于腹膜平衡試驗主要是評價腹膜對小分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運功能，而ET-1屬于中分子物質(zhì)，無法通過腹膜轉(zhuǎn)運，因此各組間ET-1濃度均無差異，表明尿毒癥患者腹水中內(nèi)皮素水平與腹膜轉(zhuǎn)運類型無關(guān)。

在對腹膜的初始超濾功能的研究中，由于應(yīng)用4.25%葡萄糖透析液進行實驗使得腹膜兩側(cè)滲透壓梯度達到最大，因而超濾量大，客觀誤差小，能夠更敏感的檢測出超濾量的變化[10-11]。所以國際腹膜透析學(xué)會超濾衰竭協(xié)作組推薦采用改良PET來評估腹膜溶質(zhì)和水分轉(zhuǎn)運特性[12]。筆者采用改良PET測得超濾量，根據(jù)兩種超濾衰竭的標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，對實驗組患者進行不同的分組及比較，得出尿毒癥患者腹膜透析前腹水中VEGF和ET-1濃度均與超濾量相關(guān)，可以用于初步估測腹膜的初始超濾功能。

腹膜初始功能的評價是全面而復(fù)雜的，預(yù)測腹膜功能更是需要多種指標(biāo)綜合分析的。本研究的不足之處在于樣本數(shù)較少，首先無法對年齡、原發(fā)病、病程與腹膜初始轉(zhuǎn)運功能做出具體統(tǒng)計學(xué)分析，僅進行了相關(guān)傾向性分析。其次無法得到VEGF和ET-1在腹膜各轉(zhuǎn)運功能組的具體界值。在今后的臨床工作中進一步搜集患者資料做大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實此推斷，更深入評價初始腹膜功能。

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