早期顱骨修補治療去骨瓣減壓術后減壓窗明顯膨出的臨床研究

王 永

解放軍第三〇九醫院神經外科，北京 100091

顱骨缺損常見于顱骨粉碎性骨折或顱腦手術造成的醫源性缺損[1-2]。去骨瓣減壓術是顱腦損傷治療的常用方法之一，術后減壓窗明顯膨出是較為常見的并發癥，嚴重影響了患者的預后[3-5]。早期顱骨修補術可以改善患者的臨床癥狀，恢復顱腔生理完整性，大幅減低死亡率[6-8]。為了探討去骨瓣減壓術后減壓窗明顯膨出患者的早期顱骨修補的臨床療效，我院選取52例去骨瓣減壓術后減壓窗明顯膨出患者采用不同時間段的顱骨修補術進行對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年2月～2011年2月收治的去骨瓣減壓術后減壓窗明顯膨出患者52例，其中，男34例，女18例；年齡 28～53 歲，平均（39.1±14.6）歲。 入選標準：經腦部 CT 檢查可見腦積水引起的減壓窗明顯膨出，伴有不同程度的意識障礙、認知功能障礙、反應遲鈍、頭昏頭痛、肌張力升高等癥。排除患有先天性智障、精神疾病、長期飲酒、視力聽力障礙患者。采用術后常規顱骨修補（≥6個月）治療患者26例為對照組，采用早期顱骨修補（＜6個月）治療患者26例為觀察組。兩組患者間一般資料（性別、年齡等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者的手術方法均為顱骨修補術，對照組為常規方法顱骨修補術（即去骨瓣減壓術后6個月以上再次手術），觀察組為早期顱骨修補術（即去骨瓣減壓術后6個月以內手術），所選患者均先行腦室腹腔分流術，待減壓窗回落至正常后，行顱骨修補術。手術方法如下：

1.2.1 腦室-腹腔分流術 術前確定腦脊液細胞數、蛋白等正常，選取原手術切口對側的額角或枕角為穿刺點，確定穿刺深度與角度，將分流管的腦室端穿刺進側腦室枕角或額角，成功后固定并釋放腦脊液，從患者的劍突下腹部取正中切口，沿皮下隧道把分流管向上導入頭部的切口處，確保通暢后，連接分流管腦室端、腹腔端、分流閥并以絲線固定，將腹腔段送進腹腔的右下腹后關腹，使用抗生素生理鹽水沖洗患者頭部創面，縫合切口。

1.2.2 顱骨修補術 一般均于腦室-腹腔分流術后1周左右行顱骨修補術，沿原切口切開頭皮，在分離頭皮與假性硬腦膜時務必注意保護之，避免假性硬腦膜破損，如有破損，則必須嚴密縫合或修補。頭皮剝離后，充分顯露骨緣。放置事先塑形的鈦網，螺絲釘固定。骨窗中心硬腦膜懸吊，以防止發生硬膜下積液。皮下可放置引流管。術后處理：根據患者的引流情況，于術后1～2 d拔管，無需加壓包扎創面。于去骨瓣減壓術后2周和顱腦創傷后15個月對患者進行GOS評分、KPS評分。于顱腦創傷后15個月對患者進行認知功能評分。

1.3 觀察指標

GOS評分、KPS評分、認知功能評分、住院康復情況（高壓氧治療、針灸治療）、并發癥情況（顱內感染、皮下積液）。

1.4 評分標準

GOS評分標準[4]：總分為 5分，1～5分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好，分數越高，預后越好。KPS評分標準[4]：總分為 100 分，0～100 分為死亡、重危、病重、生活嚴重不能自理、生活不能自理、常需人照料、生活能大部分自理、生活可自理、勉強可進行正常活動、能進行正常活動、正常，分數越高，預后越好。認知功能評分標準[9]：總分30分，分為定向、記憶、命名、視空間和執行能力、語言、注意、抽象思維7個維度，總分小于26分為認知功能障礙。

1.5 統計學方法

所有數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的預后情況比較

去骨瓣減壓術后2周，觀察組GOS評分、KPS評分高于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。顱腦創傷后15個月觀察組GOS評分、KPS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。顱腦創傷后15個月的GOS評分、KPS評分均明顯高于去骨瓣減壓術后2周，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的預后情況比較（±s，分）

表1 兩組患者的預后情況比較（±s，分）

注：與對照組去骨瓣減壓術后2周比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者的康復治療比較

觀察組住院康復人數、針灸人數均多于對照組，觀察組高壓氧治療超過20 d人數少于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的康復治療比較[n（%）]

2.3 兩組患者的認知功能評分和并發癥情況比較

觀察組認知功能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的認知功能評分和并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

顱骨修補術是目前治療顱骨缺損的主要方法，手術可以明顯改善患者的臨床癥狀，恢復顱腔的正常生理狀態，但也會帶來一些并發癥，例如顱內壓升高、繼發腦水腫等。重度顱腦損傷和高血壓患者術后發生減壓窗明顯膨出的幾率較高，膨出的腦組織嵌壓減壓窗骨緣會造成尚有功能的腦組織進一步損害，不利于神經功能的恢復，及早解除患者腦組織的膨出狀態是改善患者預后的關鍵[3]。常規顱骨修補術多于術后6個月以上進行，以確保患者在去骨瓣減壓術后腦表面的假性硬腦膜完整，但這樣使患者顱腔較長時間出院不完整狀態，對于腦功能的恢復不利[4]。

早期顱骨修補可使用鈦合金材料，具有強抗壓能力，抗拉強度也在皮骨質與松骨質之間，相當于人體的骨組織，組織相容性較好。術中要注意嚴格掌握患者的手術適應證。由于早期患者的腦表面纖維結締組織膜不致密，皮瓣也較薄，剝離皮瓣時容易發生腦脊液漏，因而術中切勿牽拉皮瓣。對患者的減壓窗中心位置硬膜要給予懸吊，防止術后發生硬膜外積液，可放置引流管。早期顱骨修補可以良好恢復患者的顱腔形態，有利于患者恢復正常的顱內壓和腦的正常生理功能。

本研究表明，去骨瓣減壓術后2周時，觀察組GOS評分、KPS評分略高于對照組，在早期患者的預后差異不明顯。顱腦創傷后15個月時，觀察組GOS評分、KPS評分明顯高于對照組，顱腦創傷后15個月的GOS評分、KPS評分均明顯高于去骨瓣減壓術后2周，說明早期顱骨修補患者術后的遠期療效顯著，明顯好于常規顱骨修補術，越早進行治療，越易控制病情發展，患者術后恢復也較好。觀察組住院康復人數、針灸人數均多于對照組，觀察組高壓氧治療超過20 d人數少于對照組，說明早期顱骨修補患者的臨床癥狀改善較好，癥狀明顯減輕。觀察組認知功能評分明顯高于對照組，說明早期顱骨修補明顯改善了患者的腦部血供，加速了腦部功能的恢復，認知功能改善最為明顯。觀察組并發癥發生率略低于對照組，早期顱骨修補較早控制了患者的病情發展，嚴格掌握患者的手術適應證在一定程度上減少了顱內感染和皮下積液等并發癥的發生。

綜上所述，早期顱骨修補可以明顯改善去骨瓣減壓術后減壓窗明顯膨出患者的臨床癥狀，恢復顱腔的生理完整性，提高患者的認知功能，嚴格掌握患者的手術適應證可以明顯改善患者的預后，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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