手術治療對宮頸上皮內瘤變患者陰道分娩的影響

雷玲玲 劉曉巍

首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026

近來宮頸癌發病率逐年攀升且趨于年輕化，年輕的宮頸上皮內瘤變（CIN）患者也有增多的趨勢[1-3]。隨著生活水平的提高、醫學知識的普及、診斷技術的提高以及婦女保健意識的增強，多數宮頸疾病能夠得到早期診斷和及時治療。宮頸環行電切除術和冷刀錐切術是手術治療宮頸病變非常有效的方法[4-5]。手術治療宮頸病變對育齡期婦女陰道分娩的影響，是臨床醫師的高度關注的核心問題之一。為此，本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京婦產醫院 （以下簡稱 “我院”）已接受手術治療的128例CIN患者陰道分娩的情況，旨在探討手術治療對CIN患者陰道分娩的影響?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為 2002年 10月～2012年 10月曾因CIN實施過宮頸電刀環切術（LEEP）或宮頸冷刀錐切術（CKC）在我院行陰道分娩的患者128例作為觀察對象（觀察組），其中實施過LEEP術的患者72例，占56%（72/128）作為LEEP組；實施過CKC術的患者56例，占44%（56/128）作為CKC組。隨機抽取同期本院無宮頸手術治療史且為正常陰道分娩的婦女128例作為對照組。對照組的中位年齡為31.3歲。其中觀察組娩出新生兒的中位體重為3030 g；對照組娩出新生兒的中位體重為3205 g。影響陰道分娩的主要因素有患者的年齡、孕產次數、孕齡、宮頸治療術后時間。LEEP組、CKC組和對照組上述主要因素進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

組別 例數 年齡（歲） 孕次（次） 產次（次） 孕齡（周） 術后時間（年）LEEP組7226.40±2.711.82±0.880.15±0.3638.46±1.263.54±1.18 CKC組5626.86±1.261.91±0.900.21±0.4138.73±0.843.58±1.22對照組12826.70±3.891.91±0.850.14±0.3538.67±1.123.69±1.12

1.2 方法

所有觀察組患者在宮頸手術治療前均經細胞學、陰道鏡檢查與活檢組織病理檢查確診為CINⅡ至CINⅢ，手術治療方法為：LEEP術和CKC術。

1.2.1 LEEP術治療方法 患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道Lugol碘標記移行帶范圍，切除范圍達碘不著色區外2～5 mm，LEEP術采用“兩步帽狀切除”的步驟。第一步：用直徑20 mm的環型電極切除宮頸組織，深 8～10 mm，包括周圍正常組織 2～5 mm；第二步：用直徑10 mm的環形或方形電極切除宮頸管組織，深5～10 mm，平均15 mm。對于CINⅠ的患者可只采用第一步切除。創面基底部以球形電極行點式電凝法止血。切除物標記定位后送病理檢查。術后陰道放置絡合碘紗布一塊消炎止血，24 h后取出。

1.2.2 CKC術治療方法 患者采用連續硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道及宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，于子宮頸局部注射垂體后葉素5 U，以復方碘液涂擦宮頸以標記病變范圍，錐底邊距宮頸病變外0.5 cm用手術刀垂直做一環形切口，組織鉗鉗夾宮頸前唇，牽拉。再用手術刀以宮頸管口為中心楔形切向宮頸內口，切除宮頸外環高約1.5 cm，內環錐高1.5～3.0 cm。搔刮宮頸管內膜，與切除宮頸組織一起送病理檢查。將宮頸陰道部黏膜與宮頸管作間斷U 字縫合，3、6、9、12點各縫扎一針形成新的宮頸，術后探針探查宮頸內口是否通暢，并予絡合碘液紗條兩塊壓迫止血，術后24 h取出，如仍有出血需再次填塞。

1.3 觀察指標

根據第7版《婦產科學》對產程的描述?？偖a程即分娩全過程，是指從開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分為3個產程：①第一產程又稱為宮頸擴張期，指臨產開始直至宮口完全擴張即開全（10 cm）為止。②第二產程又稱為胎兒娩出期，從宮口完全擴張到胎兒娩出的過程。③第三產程又稱為胎盤娩出期，從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程。其中第一產程又分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現規律宮縮至宮口擴張3 cm。根據第7版《婦產科學》對產后出血的定義：胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL?；钴S期是指宮口擴張3～10 cm。觀察各組產婦潛伏期時間、活躍期時間、總產程時間、宮頸裂傷情況、陰道助產情況、陰道出血情況、新生兒體重及評分情況等。

1.4 統計學方法

采用Epidata軟件建立數據庫，應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組計量資料采用單因素方差分析比較，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦產程時間的比較

通過對三組產婦的產程時間進行分析發現，三組產婦第一產程時間、潛伏期時間、活躍期時間、第二產程時間、第三產程時間相比，差異均無統計學意義（均P ＞ 0.05）。 見表2。

2.2 三組產婦分娩結局的比較

本研究對三組患者會陰側切、產鉗助娩、宮頸裂傷及產后出血進行比較，三組間差異均無統計學意義（均 P＞ 0.05）。 見表3。

3 討論

隨著晚婚晚育、婚前性生活女性的增多，及診斷技術的發展如細胞學和陰道鏡檢查技術的普及，越來越多的未婚或未育女性被診斷為CIN。隨著CIN患者數量及年強化趨勢的增加，有生育要求者比例逐漸增加，目前對于此類患者，為保留生育能力多采用LEEP術或CKC術。宮頸手術治療后是否會影響分娩方式，以及是否會影響分娩結局仍是頗有爭議的問題。WHO建議人群剖宮產率的適宜水平是 10%～15%[6]。近年多數國家的剖宮產分娩數持續上升，剖宮產率遠超WHO建議的水平，尤以中國為甚[7-10]。目前，世界范圍內剖宮產率都在上升，已成為日益嚴重的公共衛生問題。2010年《柳葉刀》雜志的1篇調查報道顯示，亞洲9個國家的平均剖宮產率為27.3%，中國的剖宮產率最高，達到46.2%[11]。剖宮產率的升高，對婦女的危害越來越明顯，而并沒有增加對新生兒的益處。頭位難產是導致剖宮產的主要原因之一，最常見的臨床表現是產程異常，包括活躍期停滯和活躍期延長。宮頸手術治療后已足月妊娠的孕婦采取那種方式結束分娩也是醫生關注的問題。理論上說，宮頸錐切術切除了宮頸內口部分結締組織，宮頸纖維化愈合后形成瘢痕，導致第一產程時宮頸不能完全擴張而出現宮頸性難產。但目前多數研究表明宮頸錐切術并不影響分娩方式，宮頸錐切術不應稱為剖宮產的指征。而Mathevet等[12]研究發現CKC、激光錐切術和 LEEP后的剖宮產率分別為22.2%、23.5%、33.3%，組間無明顯統計學差異，三組總的剖宮產率為25.7%，和普通人群的剖宮產率相似。本研究LEEP組、CKC組與對照組陰道分娩產程無明顯差異。因此，宮頸手術治療后，能自然等待到足月妊娠，說明宮頸功能沒有明顯異常，應該可以自然陰道分娩。所以不應輕易以宮頸手術史作為剖宮產的理由。同時本研究結果顯示：CIN患者經手術治療后陰道分娩時與正常產婦在妊娠結局比較上，差異無統計學意義（P>0.05）。由于本文樣本量少，觀察時間短，故其結果有待于進一步證實；宮頸電切和宮頸冷刀切除術后多久適宜懷孕，是否需要預防性宮頸環扎術等，仍是研究者需要進一步解決的問題。

表2 三組產婦產程時間的比較（±s）

表2 三組產婦產程時間的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與LEEP組比較，#P＞0.05；LEEP：宮頸電刀環切術，CKC：宮頸冷刀錐切術

組別 第一產程（h） 潛伏期（h） 活躍期（h） 第二產程（min） 第三產程（min）LEEP組9.82±1.14*7.35±1.25*2.47±0.40*42.36±5.56*14.31±3.59*CKC組9.81±1.21*#7.22±1.24*#2.59±0.50*#41.96±5.70*#14.20±3.54*#對照組9.78±1.017.18±1.052.60±0.4642.18±5.5914.16±3.54

表3 三組產婦分娩結局的比較[n（%）]

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