前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用研究

王文勝 王 利 李文慶

廣東省深圳市南山人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東深圳 518000

手外傷多因擠壓、切割、撕脫及燒傷等造成皮膚軟組織缺損，由于手部組織結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，對(duì)修復(fù)要求很高。近年來(lái)，隨著解剖學(xué)研究和顯微外科技術(shù)的日益成熟，在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中，穿支皮瓣是目前研究的熱點(diǎn)[1]。研究表明，穿支皮瓣具有設(shè)計(jì)靈活、血供豐富、供區(qū)損傷小、皮瓣美觀等特點(diǎn)，符合“供區(qū)破壞損失小，受區(qū)修復(fù)重建好”的組織移植原則[2]。本研究旨在探討前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支皮瓣在治療手部皮膚缺損時(shí)療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市南山人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2011年1月～2012年6收治的手部外傷患者46例，觀察組25例采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，男15例，女10例；年齡7～62歲，平均（29.8±8.9）歲；手背 8例，手掌 7例，虎口 6例，修復(fù)拇指 4 例，皮膚組織缺損 2.9～8.5 cm2，平均（4.6±0.9）cm2；受傷原因：擠壓傷10例，切割傷5例，撕脫傷6例，電鋸傷4例。對(duì)照組21例采用掌背鏈型皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，其中男13 例，女 8 例；年齡 9～65 歲，平均（30.2±8.1）歲；手背 6 例，手掌7例，虎口5例，修復(fù)拇指3例，皮膚組織缺損3.1～9.0 cm2，平均（4.9±0.8）cm2；受傷原因：擠壓傷 7 例，切割傷 4例，撕脫傷5例，電鋸傷4例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論后批準(zhǔn)，所有患者均簽定手術(shù)治療知情同意書。

1.2 方法

觀察組：臂叢麻醉下先對(duì)患指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，評(píng)估皮膚缺損的面積。設(shè)計(jì)皮瓣軸線是尺骨莖突橈側(cè)與肱骨外上髁的連線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在骨間前動(dòng)脈與前臂背側(cè)骨間動(dòng)脈的交接處，即尺骨莖突近側(cè)2.5 cm處，根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)緣近側(cè)的距離，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支間設(shè)計(jì)相應(yīng)皮蒂長(zhǎng)度[3]。皮瓣的掀起由近端至遠(yuǎn)端在皮下組織內(nèi)進(jìn)行，切取皮瓣時(shí)應(yīng)先在皮瓣下游離找到骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支，再游離血管蒂，切取皮瓣，注意保護(hù)血管蒂即骨間背側(cè)動(dòng)脈及其主要皮穿支。

對(duì)照組：常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，首先徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面的情況確定皮瓣的軸心線和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切開(kāi)掌背部皮膚后，注意保護(hù)鏈型血管軸，將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)。所有患者傷口均一期愈合，皮瓣全部成活[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后每月對(duì)患者進(jìn)行門診復(fù)查，根據(jù)我院自行制定皮瓣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮瓣評(píng)估，對(duì)兩組患者皮瓣生存情況、外觀、感覺(jué)恢復(fù)情況及運(yùn)動(dòng)功能等4項(xiàng)進(jìn)行測(cè)定，每項(xiàng)評(píng)分0～25分，分值越高，提示療效越好，將各項(xiàng)得分累加即患者的總評(píng)分，其中80～100為優(yōu)，60～79為良，60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者傷口均一期愈合，皮瓣全部成活。術(shù)后3、6個(gè)月觀察組和對(duì)照組皮瓣評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月觀察組和對(duì)照組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組術(shù)后3、6個(gè)月皮瓣評(píng)分比較

3 討論

穿支血管根據(jù)起源可分兩類：肌間隙皮膚穿支和肌皮穿支血管，骨間背側(cè)動(dòng)脈有5～13條皮支營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚，皮支以上段較多約3～9條主要皮穿支，且長(zhǎng)而粗，皮支垂直穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)交織成網(wǎng)，故以骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支為血管蒂的島狀皮瓣血供豐富。穿支皮瓣的設(shè)計(jì)以穿支血管的位置為基礎(chǔ)，皮瓣大小根據(jù)血管與分支情況，一般不超過(guò)8 cm×20 cm[5]。研究表明，穿支皮瓣具有皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活、符合“相似組織替代”原則、順應(yīng)性好、可保留供區(qū)的肌肉筋膜和神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)主要是對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高[6－7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組的優(yōu)良評(píng)分為（83.1±7.5）分，對(duì)照組為（83.8±9.1）分，術(shù)后 6 個(gè)月，觀察組的優(yōu)良評(píng)分為（89.2±4.5）分，對(duì)照組為（88.3±4.9）分，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣和掌背鏈型皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損具有相同的療效，但前者在皮瓣的設(shè)計(jì)、對(duì)供區(qū)的損傷及皮瓣的美觀程度方面更具優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8－10]。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[11－13]及本研究結(jié)果，采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支逆行島狀皮瓣，筆者的體會(huì)是：①為提高手術(shù)的安全性，前臂背側(cè)骨間動(dòng)脈及其穿支血管的體表投影術(shù)前運(yùn)用彩色多普勒血流成像技術(shù)便于術(shù)中選擇穿支動(dòng)脈及設(shè)計(jì)和切取皮瓣；②為增加血供，皮瓣的設(shè)計(jì)和切取時(shí)應(yīng)盡可能攜帶近端分支，為保護(hù)血管蒂，蒂部可以帶一些筋膜組織；③為獲得較大的皮瓣，最好將骨間背動(dòng)脈返支分離[14]；④盡量保留在小指伸肌肌腹間隙內(nèi)與尺側(cè)腕伸肌發(fā)出的皮穿支血管增加血供以及分離骨間前動(dòng)脈與骨間背動(dòng)脈的吻合支，對(duì)提高手術(shù)的安全性意義重大；⑤提高皮瓣的旋轉(zhuǎn)自由性[15]。

綜上所述，前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣在治療手部皮膚缺損的療效顯著，由于皮瓣彈性好、質(zhì)地柔軟，患者易于接受，且術(shù)后傷手外形功能良好，對(duì)供區(qū)影響小。盡管該術(shù)式近年來(lái)在臨床應(yīng)用中取得顯著的進(jìn)展，但仍有很多問(wèn)題亟待研究，如各穿支血管之間的相互作用、皮瓣生理病理特點(diǎn)還有待進(jìn)一步做更深入的研究。

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