老年慢性心力衰竭患者腎功能不全發生率及臨床特征分析

于鶴鵬 王紫瓊 鐘文雯 葉 平

解放軍總醫院南樓心血管二科，北京 100853

慢性心力衰竭是由心臟泵功能的逐漸衰退而導致的一系列復雜的臨床癥狀群，是大多數心血管疾病的終末階段，生存率較低，其5年存活率甚至低于許多惡性腫瘤。據2003年美國心臟病協會（AHA）的統計數據表明，在＞65歲的老年人群中，慢性心力衰竭發病率達6%～10%[1]。有些國外研究數據顯示，年齡在45～94歲的患者中，年齡每增加10歲，心力衰竭發生率則增加2倍[2]。腎功能不全是慢性心力衰竭最常見的并發癥，而且許多的臨床研究結果已經明確表明，腎功能不全是影響慢性心力衰竭患者死亡的獨立危險因素[3－4]。本研究中入選的老年慢性心力衰竭患者，其腎功能由我國改良后的簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式進行估算，深入探討其并發腎功能不全的發生率，并分析其臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫院2005年10月～2010年 10月因慢性心力衰竭首次住院的老年患者436例，年齡60～98歲，中位年齡 79歲，其中男 322例（73.9%），女 114例（26.1%）。根據腎小球濾過率（eGFR）結果將入選的436例患者分為3組，腎功能正常組（n=176）：eGFR≥ 90 mL/（min·1.73m2），即慢性腎臟疾病（CKD）1 期；腎功能輕度下降組（n=141）：eGFR 60～89 mL/（min·1.73m2），即CKD 2 期；腎功能中、重度下降組（n=119）：eGFR ＜60 mL/（min·1.73m2），即 CKD 3～5 期。三組患者性別、體重指數一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組研究對象一般情況比較[M（P25,P75）]

1.2 入選標準與排除標準

入選標準：①年齡＞60歲；②慢性心力衰竭均符合Framingham心力衰竭診斷標準[5]；③紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①年齡＜60歲；②其他原因（如感染、藥物）引起的腎功能異常；③既往患有腎小球腎炎等原發性腎臟疾病，入院時肌酐＞707 μmol/L及規律透析者；④腎功能生理性下降者，即eGFR每年下降速度在1 mL/（min·1.73m2）；⑤惡性腫瘤晚期以及血液系統疾病導致貧血者；⑥入院時存在嚴重外傷或進行手術者。

1.3 方法

收集患者一般資料、發病原因、化驗指標、超聲心動圖結果。根據入院時血肌酐水平計算估計eGFR，采用我國改良后的簡化 MDRD 公式[6]計算：eGFR[mL/（min·1.73m2）]=186×肌酐－1.154×年齡－0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐單位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。

1.4 觀察指標

統計分析老年慢性心力衰竭患者入院時合并不同程度腎功能下降的發生率，分析比較患者入院一般情況、發病原因、化驗結果、超聲心動圖檢查結果等臨床特征。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數（P25、P25）表示，采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年慢性心力衰竭住院患者腎功能不全發生率

436例老年慢性心力衰竭患者入院時腎功能輕度下降發生率為32.3%（141/436），腎功能中、重度下降發生率為27.3%（119/436）。

2.2 三組研究對象心功能分級及發病原因比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組冠心病、高血壓性心臟病、心功能Ⅳ級比例高于腎功能正常組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 三組研究對象心功能分級及發病原因比較[n（%）]

2.3 三組化驗指標及左心室射血分數結果比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組eGFR低于腎功能正常組，腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組腦利鈉肽、尿素氮、肌酐水平高于腎功能正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

3 討論

目前，老年人中慢性心力衰竭合并腎功能不全發病率逐漸升高，因此，對于它的研究也成為了大家關注的重點。本研究入選患者的腎功能由我國改良后的簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式進行估算。入選患者中入院時有260例（59.6%）存在不同程度的腎功能下降，其中腎功能輕度下降 141例（32.3%），腎功能中、重度下降 119例（27.3%）。Smith等[7]對國外多個研究進行了Meta分析，結果提示，在慢性心力衰竭中并發不同程度腎功能下降的發生率是63%，其中并發腎功能不全的為29%。據Amsalem等[8]及Hillege等[9]報道的國外試驗研究，慢性心力衰竭患者腎功能不全的發生率為36%～57%。Dries等[10]研究結果提示，1/3～1/2慢性心力衰竭患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）。本研究中，慢性心力衰竭合并腎功能不全的發生率與以上國外報道的結果相近。

本研究中合并腎功能不全的慢性心力衰竭患者年齡多偏大。高齡被認為是腎功能減退的危險因素，在多項關于慢性心力衰竭的研究中，已經證實高齡是導致腎功能不全的危險因素[11]。Kohli等[12]報道的結果，年齡＞65歲的老年人群中肌酐清除率下降約75%，其腎功能不全發病率顯著增加。在人類正常的衰老過程中，腎臟功能的衰退在全身各系統器官的老年期退化中最為突出。80歲以后，腎小球硬化率通常可達到10%～30%，腎小球濾過率明顯下降，僅為年輕時的50%～60%，腎臟功能逐漸減退。對于正常的老年人，一般情況下這種退行性變化對于腎臟維持體內的內環境穩定不會有太大影響。但當合并某些全身性疾病時，如慢性心力衰竭，腎臟對慢性心力衰竭的有害因子敏感性將會增加，會導致腎臟僅存的健全的功能性腎單位突然減少，從而使老年人腎功能急劇惡化，甚至從此發展為不可逆的腎功能衰竭。

表3 三組化驗指標及左心室射血分數結果比較[M（P25，P25）]

慢性心力衰竭與腎功能不全常有著一些共同的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等，這些基礎疾病導致心臟和腎逐漸發生結構改變和功能變化。除此之外，血流動力學異常，神經內分泌異常，腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統激活，慢性心力衰竭和腎功能不全相互影響、相互制約[13]。慢性心力衰竭患者由于心臟收縮及舒張功能減退，心排血量明顯減少，低排血量所導致的低灌注狀態使腎臟血流減少，導致腎功能受損；同時慢性心力衰竭導致的體循環淤血也會導致腎臟淤血，引起腎功能不全。慢性心力衰竭導致的腎臟低灌注狀態，及腎功能不全時出現的水鈉潴留、血容量增加，均可激活RAAS，RAAS系統的激活會使血壓升高，并導致心肌肥厚、間質纖維化，使心臟收縮、舒張功能減退。同時，腎功能不全引起的貧血、代謝性酸中毒，以及到腎功能不全后期尿毒癥時代謝產生的有害物質，均會對心肌產生損害，抑制心臟收縮、舒張功能。Ezekowitz等[14]提出，腎功能不全在慢性心力衰竭和缺血性心臟病中很常見，原因可能與全身動脈粥樣硬化的進展有關。

腦利鈉肽主要在心臟壓力負荷改變的時候開始分泌，即在心肌細胞受到拉伸等刺激時釋放。心力衰竭時心臟收縮及舒張功能障礙，導致心室容積和心室前負荷增大，觸發BNP分泌增加，然后釋放入血液[15]。腦利鈉肽的主要分解代謝途徑是腎臟代謝，目前尚不清楚其他的代謝途徑，所以，腦利鈉肽的血濃度受腎功能的影響比較大。Nomura等[16]研究結果提示，腦利鈉肽和血肌酐呈正相關。本研究結果提示，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全的患者較腎功能正常者，腦利鈉肽升高明顯。

目前，隨著臨床診治水平的提高及高血壓、糖尿病等老年常見病的增加，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者將會越來越多，對于如何保護及改善心、腎功能還需要引起廣泛關注，有些方面的問題還有待進一步深入研究探討。

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