超短波療法結合運動康復訓練治療腦卒中偏癱患者Ⅰ期肩手綜合征的效果觀察

佘麗亞 王 培

1.首都醫科大學教學醫院 北京電力醫院理療科，北京 100073；2.首都醫科大學教學醫院 北京電力醫院核醫學科，北京 100073

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后偏癱患者臨床常見并發癥之一，發生率為12.5%～70.0%[1]。肩手綜合征常發生在腦卒中急性期或恢復期，可由不同因素促發，表現為偏癱側肩、手指、肘關節疼痛，手指、腕關節部及手腫脹，使肩手的運動功能受限及血管運動性改變，不僅增加患者的痛苦，影響患者上肢運動功能恢復，而且阻礙整體康復進程，延長住院時間，故對于該病及時治療十分重要。首都醫科大學教學醫院（以下簡稱“我院”）采用超短波物理療法配合運動康復訓練對60例腦卒中后伴有Ⅰ期肩手綜合征的偏癱患者進行了治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年9月在我院康復科及神經內科住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[2]，并經頭顱CT或MRI檢查證實均為初次發作的出血性或缺血性腦卒中，排除由頸椎病、肩周炎等可能引起肩部疼痛的其余相關疾病，神經科及內科生命體征穩定，無心、肝、腎等重要臟器嚴重病變，無嚴重認知障礙及感覺性失語。入選患者男 34 例，女 26 例；年齡 35～73 歲，平均（58.31±3.56）歲，腦梗死40例，腦出血20例，臨床表現均符合Ⅰ期肩手綜合征的診斷標準[3]。所有患者按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各30例。本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者根據其病變性質及病情給予腦卒中常規治療，如腦梗死患者給予活血化瘀、改善腦血循環及營養神經等，腦出血患者給予脫水、改善腦細胞代謝及營養神經等治療，同時根據病情給予降壓、降糖、降脂等控制卒中危險因素。兩組患者入院后均給予常規運動康復訓練，禁用患手輸液，適當控制康復訓練強度及持續時間，治療組在常規運動康復訓練基礎上給予超短波物理療法，具體方法如下：

1.2.1 常規運動康復訓練

采用以易化技術為主運動療法，以Bobath療法為主，結合Brunnstrom，PNF，Rood等技術，連續治療4周。

1.2.1.1 良肢位的擺放 臥位時肢體處于抗痙攣體位，平臥位和患側臥位時，應使肘關節伸展，腕關節背屈；健側臥位時肩關節屈曲約90°，肘關節伸展，使腕部處于掌伸位，正確體位的擺放，能有效防止肩關節損傷，減輕患肢水腫，抑制偏癱的異常運動模式。

1.2.1.2 Bobath握手上舉訓練及局部肌肉點刺激 雙手對掌十指交叉握手；伸肘上舉過頭頂，反復進行，并做主動聳肩動作。對患側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肩胛周圍肌肉進行輕柔按摩和痛點的按壓刺激。

1.2.1.3 關節活動度訓練及主、被動康復訓練 患側各關節的被動、主動運動，鼓勵患者進行主動運動，避免各類可引起疼痛的活動。①軀干肌活動訓練：擺肩、夾腿、擺髖、橋式運動、患側翻身起坐等。②坐位訓練：包括坐位平衡訓練，坐位前傾訓練，屈膝、背屈踝運動訓練。③坐站位的平衡練習。④站立訓練：患側下肢持重訓練，重心轉移，站立位平衡訓練。⑤步行及驅動輪椅訓練。⑥上下臺階訓練。⑦ADL的訓練：指導患者更衣、進食、洗漱、如廁等。

1.2.2 超短波治療

采用上海產LDT－CD31型超短波治療機，頻率為38.6 MHz，波長為7.7 m，最大輸出功率為200 W。兩電極為方形（尺寸15 cm×20 cm），對置于患側頸肩部或肩肘關節處，取微熱量，每天治療1次，每次15 min，每周治療5 d，4周為1個療程。

1.2.3 療效標準及評定方法

所有患者治療前及治療后4周均由有經驗的主治醫師行相關功能及指標評定，包括上肢Fugl－Meyer運動功能評定、日常生活活動能力評定、肩痛疼痛－目測比評分（VAS）及水腫評定等。行兩組治療前后各指標的對比分析。

1.2.3.1 上肢運動功能評定 采用改良的Fugl－Meyer運動功能評分法[4]（Fugl－Meyer assessment，FMA）評定上肢被動活動范圍、上肢及腕手關節的運動功能，共17項，總分34分。

1.2.3.2 疼痛評定 采用VAS對上肢疼痛及水腫程度進行評估，設定線段長度為10 cm，以5 mm為最小單位標出刻度，讓患者根據自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應的點，以反映其疼痛程度。疼痛評分標準：0分為不痛；2分為偶發輕微疼痛；4分為疼痛頻發但較輕微；6分為疼痛較重頻發，但可忍受；8分為持續性疼痛難以忍受；10分為劇痛不能觸之。

1.2.3.3 日常生活活動能力評分采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評定，共 10 項，總計 100分?？偡郑?0分生活完全需要幫助，20～40分生活需要較多幫助，＞40～60分生活需要幫助，＞60分生活基本可以自理。

1.2.3.4 腫脹評定法 參考排水法，腫脹的程度以偏癱側手與健側手的體積差值表示。水腫評分標準：0分為無水腫；1～2 分為輕度；3～4 分為中度；5～6 分為嚴重水腫。

1.2.3.5 臨床療效評定標準 無效：水腫、疼痛與肩關節活動范圍同治療前；有效：關節疼痛稍好轉，關節活動受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯；顯效：關節疼痛減輕，關節活動輕度受限，水腫消失，手的小肌肉萎縮不明顯；治愈：關節疼痛消失，主動、被動活動達到正常范圍，無痛，水腫消失，手的肌肉無萎縮。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料對比分析

兩組患者在年齡、性別、疾病類別、發病時間、上肢Fugl－Meyer評分等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）性別（例，男/女）類別（例，梗死/出血）發病時間（d）上肢Fugl－Meyer評分（分）治療組（n=30）對照組（n=30）57.39±3.18 59.13±4.53 18/12 16/14 19/11 21/9 13.03±3.35 11.14±3.61 17.57±2.37 17.11±3.38

2.2 兩組患者治療前后上肢FuglMeyer評分及改良Barthel指數比較

兩組患者治療前上肢Fugl－Meyer評分分別是（17.57±2.37）、（17.11±3.38）分；治療后治療組上升至（25.36±4.11）分，對照組為（20.23±3.29）分；兩者比較差異有統計學意義（t=3.062，P=0.007），見圖1。 治療后兩組Barthel指數評分為（74.51±13.03）、（61.15±13.08）分，治療組高于對照組（t=2.314，P=0.033）。 見圖2。

2.3 兩組患者治療前后肩痛VAS及水腫評分比較

兩組患者治療前肩痛VAS評分分別是（4.80±2.15）、（5.43±1.89）分；治療后分別為（3.08±1.05）、（4.64±2.11）分；兩者比較差異有統計學意義（t=2.138，P=0.041），治療組肩痛有改善，見圖3。治療后兩組水腫評分分別為（2.81±1.03）、（3.79±1.13）分；治療組明顯低于對照組（t=2.060，P=0.044），見圖 4。

2.4 兩組治療后臨床療效比較

治療組總有效率為96.7%，對照組為76.7%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療療效比較（例）

3 討論

SHS目前發病機制尚不清楚，可能是各種因素誘發患肢交感神經興奮性增高，引起偏癱側肢血管痙攣；痙攣性刺激通過感覺神經傳至脊髓，引起脊髓中間神經元異常興奮，進而誘發運動功能障礙[5]。目前常認為與肩關節半脫位、痙攣、患肢不適當的過度牽拉、腕關節或手受到意外傷害或患肢反復穿刺輸液等有關[6－7]。臨床上SHS可分3期[8]：Ⅰ期，肩部疼痛，活動受限，同側手腕，手指腫脹，關節活動明顯受限。Ⅱ期，肩，手部位的自發疼痛及手的腫脹消失，手部皮膚肌肉逐漸萎縮，手指活動范圍日益受限。Ⅲ期：手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

SHS的存在嚴重影響了患者癱瘓上肢的功能恢復[9]，其中Ⅰ期可持續3～6個月，如能及時治療，?？煽刂破浒l展，故Ⅰ期SHS的治療至關重要。目前Ⅰ期SHS的治療一般采用綜合治療的方法，常規的治療方法包括包括正確體位擺放避免腕屈曲、藥物局部注射、星狀神經節阻滯、向心纏繞法、冷水交替浸泡、主動和被動運動、電針等，有些療法如神經阻滯及關節藥物注射等為侵入性治療患者不能耐受，向心纏繞法雖被臨床廣泛使用但常只能暫時消除腫脹，多數患者在治療后手腫脹會有所反彈，冷水交替浸泡法操作繁瑣患者配合差不能堅持。

超短波療法（ultrashortwave，USW）是在醫學領域應用較早的物理療法，它對生物有很多特殊作用。近年來，國內各家醫院普遍開展此項療法，并將此方法廣泛應用于突發性耳聾、骨性關節炎、肩周炎、腰間盤突出癥、周圍性面神經炎、慢性支氣管炎等疾病的現代康復治療中，而應用USW療法治療目前偏癱后肩手綜合征目前還不多見。劉東輝等[10]研究提示USW療法結合運動康復訓練可改善患者肩手綜合征提高上肢運動功能。李鷗等[11]提示USW療法可改善偏癱患者的肩痛。本文通過開展了USW療法結合運動康復訓練治療腦卒中偏癱患者Ⅰ期肩手綜合征研究發現，USW療法結合運動康復訓練4周后，治療組患者的肩痛VAS評分及水腫評分較對照組明顯減低，患者患側上肢的肩痛及水腫明顯改善。而且治療后治療組的上肢Fugl－Meyer評分及BI評分較對照組明顯提高，提示隨著肩痛及水腫的改善，治療組患者上肢運動功能的恢復及生活活動能力的提高也優于對照組。所以，USW療法結合運動康復訓練不失為治療偏癱患者SHS的有效方法。USW療法治療SHS的機制可能為：USW可產生高頻電磁場作用于肩胛肌，可以降低感覺神經的興奮性，干擾痛覺沖動傳導，降低肌肉張力，使肌痙攣性疼痛緩解；同時可以改善局部血液循環，有利于增加組織營養，加速炎性致痛物質的清除和水腫的消散[12－13]。

超短波療法結合運動康復訓練可減輕或消除患肢水腫，緩解疼痛和肌肉痙攣，進一步促進患肢運動功能的恢復，提高了患者的生活質量。該方法簡單、無創、有效，值得臨床推廣應用。

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