后路椎體切除置入椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療先天性脊柱后側凸畸形

何劍鋒

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 408400

先天性脊柱側凸是指脊柱發(fā)育形成障礙而起的畸形。本病確切的自然病程目前尚不清楚。有學者發(fā)現(xiàn)青少年患者生長期不經(jīng)治療可發(fā)展為進行性結構性后凸。如果骨骼成熟后最終后凸小于75°，除背痛外不會有長期不適，且背痛常較輕，一般不會致殘。未治療者中極少數(shù)繼發(fā)嚴重畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損害。有學者發(fā)現(xiàn)成人畸形嚴重者，未經(jīng)治療的后凸可呈進行性加重。對國內先天性脊柱側凸病因學的現(xiàn)有研究成果進行回顧，認為國內在遺傳學、軀體生長發(fā)育、脊柱生長、骨代謝、分子生物學、組織學和神經(jīng)系統(tǒng)異常等各領域均取得較大的進展。由于手術治療先天性脊柱側凸是三維立體的矯形，所以不能僅注重于冠狀面的角度。先天性脊柱側凸患者矢狀面形態(tài)相關研究成果。首先，在評估先天性脊柱側凸患者矢狀面形態(tài)時，應選用雙上肢抱胸體位拍攝的脊柱全長側位X線片，這是因為這種體位可更好地反映生理狀態(tài)下的脊柱形態(tài)。為了避免神經(jīng)損傷的風險，對脊髓發(fā)育性畸形不采取神經(jīng)外科特殊處理，使用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療早發(fā)型脊柱側凸的經(jīng)驗，認為這種技術對治療先天性脊柱側凸有積極作用。本組15例兒童先天性脊柱側凸患者采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療，效果顯著，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2008年12月～2011年12月收治的先天性脊柱側凸患者15例，均為完全分節(jié)性半椎體畸形，患者均采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療。其中，男9例，女6例；年齡3～15歲，平均8.3歲。術前后攝站立位全脊柱正側位片，患者均為先天性脊柱嚴重側后凸畸形，胸彎 Cobb 角：（52.4±10.6）°，腰彎Cobb 角：（43.7±9.8）°。

1.2 手術方法

采用氣管內插管全麻，麻醉成功后，患者俯臥位，腹部墊空。取后正中切口，依次切開皮膚、皮下筋膜層等，剝離骶棘肌，充分暴露棘突、雙側椎板、關節(jié)突和關節(jié)囊。在術前擬定的置釘椎體凹側椎弓根用開路器鉆孔，保證骨性通道在椎體和椎弓根內通暢，測量深度、攻絲，擰入適當長度椎弓根螺釘。頭側置釘椎體以不超過T2為宜，尾端置釘椎體視穩(wěn)定椎而定。將模棒放入所有置入椎弓根螺釘?shù)奈膊蹆龋鶕?jù)模棒長度及彎曲弧度取合適長度的連接桿將其置入椎弓根螺釘?shù)奈膊蹆龋瑢⑨斘猜菝睌Q入，并固定于連接桿上，進行旋轉使脊柱的側凸畸形旋轉為生理性彎曲，矯形完成后，將螺釘尾端螺帽擰緊；同樣的方法在凸側置入椎弓根螺釘，放入連接桿等。術畢常規(guī)行喚醒試驗，確保無神經(jīng)損傷。生理鹽水沖洗傷口，置入硅膠引流管1根，逐層縫合皮下筋膜與皮膚。

1.3 術后處理

術后24～72 h拔引流管，抗生素使用5～7 d預防感染，3～7 d起床活動根據(jù)內固定穩(wěn)定情況，選擇支具固定3～6個月，術后每6個月拍站立位全脊柱正側位X線片1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

研究結果中，患者術后隨訪時間12～25個月，平均17個月。在患者傷口均為Ⅰ/甲愈合，術中未發(fā)生骨折及硬膜損傷。 手術時間為 2.4～4.3 h，平均 3.5 h；出血量為 480～1400 mL，平均800 mL。

2.2 手術療效

本組所有患者術后均無脊髓損傷，術后均無感染，無內固定松動，無假關節(jié)形成無骨不連及植骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生。術后患者肺功能、消化功能、脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。術后外觀改善及脊柱X線平片改善。術前冠狀位胸彎Cobb角、冠狀位腰彎Cobb角與術后4周以及末次隨訪相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。術后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率76.5%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7中點垂線與骶骨中垂線平均距離（C7－CSVL）由術前平均6.3 cm矯正為術后平均1.8 cm，平均矯正率為71.4%。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率為72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率為72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm，平均矯正率為57.1%。見表1。

表1 15例先天性脊柱側凸患者術前、術后及末次隨訪情況（±s）

表1 15例先天性脊柱側凸患者術前、術后及末次隨訪情況（±s）

注：與同項目術前比較，#P＜0.01；與同項目術后4周比較，*P＜0.05；C7－CSVL：C7中點垂線與骶骨中垂線平均距離

項目 術前 術后4周 末次隨訪胸彎 Cobb 角（°）腰彎 Cobb 角（°）C7－CSVL（cm）52.4±10.6 43.7±9.8 6.3±4.6 12.3±4.8#10.8±3.9#1.8±1.1#14.6±6.4#12.1±4.7#2.7±1.3#*

2.3 臨床病例

患者，男，15歲，脊柱后凸畸形，胸腰椎正常生理曲度消失。CT 見：T10、11椎體發(fā)育不良，T4～L5旋轉角度為 3～4 級，未見硬膜囊受壓表現(xiàn)。在完善相關檢查后行分期手術治療（手術前后相關輔助檢查圖見封三）。

3 討論

先天性脊柱側凸即青少年脊柱圓背畸形。其發(fā)病原因尚不確定，男性多見，有家族性發(fā)病傾向。一般認為與椎體的環(huán)行骨骺壞死有關。但有研究發(fā)現(xiàn)此骨骺與脊柱生長無關，不影響椎體的垂直生長，而且有患者在骨骺未出現(xiàn)前發(fā)病（10歲內）。有學者認為與后凸椎體間的椎間盤向前突出有關，還有學者認為此病與姿勢不良有關。該病在青少年支具治療無法控制后凸加重時才考慮手術。包括非常僵硬的大于80°的后凸畸形而骨骼尚未發(fā)育成熟；成人后凸大于75°并造成持久功能障礙性疼痛，經(jīng)至少6個月保守治療無效者；要求外形美觀者。手術方式分單純后路和前后路聯(lián)合手術。國外經(jīng)驗為，當骨骼未成熟，前柱仍可生長，且過伸側位片上后凸可矯正至小于50°，可行后路手術。手術策略包括前路矯形和前后路聯(lián)合矯形，對于柔軟度較好、涉及節(jié)段較少且無后方壓迫者可采用前路矯形，而柔軟度較差、涉及節(jié)段較多或伴后方壓迫者需要采用前后路聯(lián)合矯形術。胸腰段后凸畸形常出現(xiàn)局部不穩(wěn)定，脊柱支撐功能喪失，從而引發(fā)腰痛。后凸的椎體、骨折時突入椎管的骨塊、局部纖維瘢痕甚至肥厚的韌帶可對脊髓產(chǎn)生直接壓迫，同時后凸畸形狀態(tài)下脊髓受到的牽張，以及局部不穩(wěn)定引起的動態(tài)刺激均可導致脊髓損害。后凸畸形尚可繼發(fā)腰椎過度前凸，椎體前移等病理變化，并可引發(fā)下腰痛。研究發(fā)現(xiàn)胸腰段后凸畸形可引發(fā)腰椎各節(jié)段前凸增大，畸形組與正常對照組分別為 65.6°和 33.7°，其中上腰椎前凸更為顯著。

脊柱后路內固定是由置于椎體后附件的棒、多個鉤和兩根橫向牽引器連接組成，為一矩形結構，增加了堅固性，可達到三維固定。該系統(tǒng)可在鉤之間起到撐開、加壓和去旋轉的作用，但該系統(tǒng)操作復雜，一般脊柱骨折應用較少。相關研究認為后路楔形截骨及節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定治療僵硬性脊柱側后凸畸形降低了神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。采用后路切口內撐開技術，使側凸得到適度地部分矯正，再行廣泛松解后行截骨矯形后患者軀干平衡恢復；他認為這種分階段手術可以提高患者的神經(jīng)組織、軟組織及營養(yǎng)狀況等對手術的耐受力。相關研究認為采用后凸頂點脊柱節(jié)段全脊椎截骨治療角狀胸腰椎后凸畸形。但是這種方法風險較高，易出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)血管并發(fā)癥。認為經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術或其改良術式在縮短脊柱的同時，可獲滿意的后凸矯正。對于脊柱側后凸畸形，后路頂點經(jīng)椎弓根截骨是一種安全有效的方法。本研究中15例患者隨訪時間12～25個月，平均17個月。患者術后術后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率75.3%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7－CSVL由術前平均6.3 cm矯正為術后平均1.8 cm。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm。術后患者脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。矯形效果滿意。

綜上所述，后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定技術，可安全而有效地用于脊柱側凸的治療，并能最大限度地減少再次手術率，降低患者的心理困擾以及改善生活質量。

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