低位小切口與傳統甲狀腺手術治療甲狀腺良性結節的對照分析

屈 軍 段 宇

1.四川省閬中市人民醫院，四川閬中 637400；2.南京醫科大學，江蘇南京 210029

傳統的甲狀腺手術之后，一般都會在患者的頸部產生6～8 cm長的手術瘢痕，對于愛美的患者來說無疑會影響到他們的形象。所以，甲狀腺外科醫生們一直致力于尋找既能治療甲狀腺疾病又盡可能地將術后瘢痕減小或是隱藏起來的最好方法。20世紀末，國際上出現了采用低位小切口技術治療甲狀腺疾病，并由此出現了一系列關于低位小切口甲狀腺手術的研究[1]。隨著低位小切口技術的不斷發展和在甲狀腺手術上的不斷嘗試創新，低位小切口甲狀腺手術朝著損傷更小、受益更廣的目標向前發展[2]。下面是結合臨床手術和資料進行的匯總分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在四川省閬中市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行治療的124例患者。其中，男50例，女74例，年齡 23～52 歲，平均(36.2±3.3)歲。 根據治療方法的不同患者經CT、彩超均確診為甲狀腺良性結節。將其分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組：男26例，女36例；年齡 28～66 歲，平均（38.6±4.2）歲；病程 5 個月～24 年，平均（6.6±2.1）年；對照組：男 24 例，女 38 例；年齡 27～65 歲，平均（38.7±4.3）歲；病程 6 個月～24 年，平均（6.9±2.2）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組患者給予低位小切口甲狀腺切除術，觀察手術過程及術后患者的恢復情況并對臨床資料進行分析研究。對照組患者給予傳統的甲狀腺切除手術治療。低位小切口甲狀腺手術不同于其他手術，需要準備一些特殊器械[3]，常規的器械有冷光源、鏡頭、電視放大鏡系統、Trocar、分離鉗和針持等。此外，還需要超聲刀、分離棒這些特殊的器械。使用超聲刀的原因是在低位小切口下縫合切口的時候比傳統手術的縫合要困難，而超聲刀熱傳導少，在腺體組織切除、止血效果良好等方面的優點剛好解決了這一難題。而分離棒則是用來分割皮下組織，為操作建造空間[4]。患者大多采取頭高足低的體位，雙腿分開，部分患者也采取截石位進行手術。雖然部分學者嘗試在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手術，但是大多數患者均采用氣管插管全身麻醉。兩組患者術前準備、麻醉體位均相同。

1.2.1 傳統甲狀腺手術 傳統甲狀腺切除手術需在患者兩乳頭間連線，該路徑主要是從患者乳頭處切開12 mm切口，由此向上分離建立空間，之后在患者兩乳的乳暈處切開，放入器械進行操作。該路徑的優勢是操作方便，空間較大[5]。

1.2.2 低位小切口手術 在患者頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，充分分離帶狀肌下層，充分暴露術野，放置4 mm直徑鼻內鏡，用鼻內鏡手術離端氣管食管溝由下向上分離甲狀腺，超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，暴露出甲狀腺上極，并用超聲刀切斷上級血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本，剩余甲狀腺組織進行止血縫合，創腔內留置負壓引流。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、切口長度等，并將兩組并發癥進行對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及手術情況比較

觀察組住院時間、術中出血量、手術時間均少于對照組（P＜0.05），觀察組的切口長度明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間及手術情況比較（±s）

表1 兩組患者住院時間及手術情況比較（±s）

組別 例數 切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）觀察組對照組P值62 62 4.65±0.77 6.35±0.58＜0.05 40.67±2.45 66.04±2.75＜0.05 40.16±3.02 74.67±2.84＜0.05 6.78±2.46 7.28±2.54＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

兩組在術后無大出血、甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下等嚴重并發癥發生，隨訪3個月兩組都無復發病例，兩組的并發癥與復發率對比類似。

3 討論

盡管相關學者的觀點不一，卻不能否認低位小切口甲狀腺手術切口小、創傷小、出血少、恢復快且美容效果顯著的優點。其復發率和并發癥的發生率與傳統的手術相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。低位小切口甲狀腺手術成為國內強勁技術，并在甲狀腺的治療中得到了大力的推廣，不僅滿足了患者對健康的需求，更滿足了女性患者對于美容的需求，成為女性患者在治療甲狀腺良性腫瘤的最佳方法之一[6]。進行低位小切口手術，患者需采取頭高足低，雙腿分開的體位。通常，大多數患者會選擇氣管插管全身麻醉，但有的研究者已經開始嘗試局部麻醉或是硬膜外麻醉下進行手術[7]。關于入路的途徑，低位小切口下甲狀腺手術中有很多，其中胸骨切跡路徑這種方法的的優點是切口小，缺點是空間建立小，美容的效果不佳。手術主要是在直視的情況下使用超聲刀分割胸大肌筋膜由淺層向頸闊肌的深面，然后使用分離針將剩下的組織穿刺分離到甲狀腺上緣的平面[3]，兩側則要分離至胸鎖乳突肌筋膜的表面，從而建立皮下手術空間[8]，使用超聲刀將甲狀腺顯露出來，然后切除病灶。在使用超聲刀將患者的舌骨下肌層及頸白線切開后，應進一步切開外層甲狀腺被膜，以盡量顯露出甲狀腺。建立手術操作空間與傳統手術差異不大，結合超聲刀的使用，可以對患者進行腺體大部切除或者單純結節切除[9]。

通過分析患者的臨床資料及表現，筆者得出以下結論：首先，低位小切口下甲狀腺手術的適用范圍有：①常見的良性單發甲狀腺結節，如甲狀腺瘤、甲狀腺腫等。 尚元春[8]曾經就切除的甲狀腺最大直徑為8 cm進行過討論，如直徑在8 cm之內的結節性甲狀腺、甲狀腺瘤等良性單發甲狀腺結，而超過該范圍的患者被認為不宜進行該項手術。但在國內的標準則是4 cm，超過4 cm則手術操作困難。②甲狀腺功能亢進的患者。③甲狀腺內多發性結節的患者最初是被認定為禁忌證，但隨著醫學技術的發展，如果結節的體積不大且聚集在一側腺葉內，是可以進行低位小切口下手術的。④惡性程度，低沒有明顯的變動，是可以采用低位小切口手術，如微小的甲狀腺癌和乳頭狀癌。然而，低位小切口技術能否根治此類病癥，目前尚無定論。⑤心肺功能影響不大以及對美容有著嚴格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手術的禁忌證：①進行低位小切口手術時患者大多需要全身麻醉，因此具有嚴重的心肺功能障礙接受不了全身麻醉的患者就不能進行低位小切口下手術。②該手術需要一定的手術空間，因此有頸部手術史、頸部炎癥等難以建造手術空間的患者也不能使用低位小切口技術進行手術。③甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫塊巨大的患者，或是甲狀腺癌沒有符合根治標準。④超聲刀具有止血的功效，在手術時一旦出血嚴重就會造成手術視野的模糊嚴重影響手術的操作，故有嚴重出血傾向的患者不能進行低位小切口下手術。為了保證手術的順利進行，一定要嚴把手術適應證和禁忌證的標準[11]。

低位小切口甲狀腺手術的術后并發癥，如術后出血、頸部不適、疼痛程度等都比傳統手術要少且美容效果好。低位小切口甲狀腺手術主要并發癥包括：①出血。手術時不可避免的會造成血管的斷裂，但低位小切口下手術一般切斷地都是小血管，加上超聲刀的配合使用，在手術完成之后可以不用縫合或結扎傷口。出血一般都是由肌肉損傷或是超聲刀的錯誤使用造成血管破裂所致。②副損傷。一般多是喉返神經損傷，因為操作時和下葉背側距離較近從而造成熱傳導損傷，一般恢復期在3個月之內。③皮下積血、血腫及脂肪液化。手術需要皮下分離，若出現分離位置不精確或是分離過多，就會出現皮下積血、血腫及脂肪液化。不過此類情況并不嚴重，只要及時通暢引流，便會自然好轉。④皮下積氣及縱隔氣腫[12]。手術需要CO2來保持手術空間，但要是氣體的壓力過高、皮下分離的面積又太大或者是空間建立的位置不對都會造成皮下積氣或縱隔氣腫。這種情況一般都會在手術初期發現，只要及時控制氣體的沖入，再輔以呼吸就能將氣體排出，不會產生嚴重后果。⑤頸部不適感。比傳統手術發生率小，因頸部的皮膚彈性小，在皮膚愈合后就會出現頸部的不適感，且這類情況多發于瘢痕體質的患者，術后3個月后會好轉[13]。現在大多患者都是使用低位小切口技術進行甲狀腺疾病的治療，但是低位小切口甲狀腺手術也存在一些問題：①低位小切口下手術會缺失直接接觸甲狀腺的機會，但低位小切口具有電視放大系統，可以清楚地看到手術部位，彌補了不能觸診的缺點。②甲狀腺癌能否根治的問題。目前還沒有明確資料來證實多數學者所認為的低位小切口對惡性腫瘤具有根治性，還需要繼續研究觀察。③對創傷免疫的影響[14]。

本研究顯示，觀察組住院時間、術中出血量及手術時間均低于對照組（P＜0.05），且觀察組的切口長度明顯短于對照組（P＜0.05）。由此可見，低位小切口手術切口小且切口不易發覺，對患者的傷害小、出血少、恢復快。低位小切口在甲狀腺疾病外科手術中的運用，滿足了廣大患者對于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲狀腺手術的并發癥與傳統手術相比，優勢也較為明顯。比如術后出血、頸部不適、疼痛等現象都比傳統手術要少。

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