Chimney技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的研究現(xiàn)狀

楊 劍，郭 偉

近20余年的研究歷程表明，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair，ER)已經(jīng)成為主動(dòng)脈瘤、Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的主流治療措施。該微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢在于避免開胸開腹修復(fù)手術(shù)的大范圍解剖分離、主動(dòng)脈阻斷，從而減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院和在重病監(jiān)護(hù)病房時(shí)間，一些心肺條件不佳、不適合手術(shù)開放修復(fù)的外科高?；颊吒蓮闹蝎@益。然而，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)具有特殊的解剖要求。文獻(xiàn)顯示，僅有50%～70%的患者具備合適解剖條件，可接受常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)[1]。短瘤頸或無瘤頸是ER手術(shù)的最重要限制因素。因此，本文主要就符合我國國情、可利用現(xiàn)有器材的Chimney技術(shù)及其衍生技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)應(yīng)用的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 Chimney技術(shù)誕生的背景和意義

髂股動(dòng)脈入路和遠(yuǎn)近端瘤頸是阻礙ER的主要解剖因素。小口徑(18～22 F)和良好柔順通過性的新型器材研發(fā)和應(yīng)用已有效克服了包括內(nèi)經(jīng)細(xì)小和嚴(yán)重扭曲成角等不良解剖條件，髂動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，此點(diǎn)對(duì)國人高齡女性尤其重要。而瘤頸的不良解剖因素已經(jīng)成為ER應(yīng)用的主要限制條件，通常合適的瘤頸距離分支血管開口至少應(yīng)具備15～20 mm的長度，以提供良好穩(wěn)定的遠(yuǎn)近端錨定區(qū)，減少Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

不適用于常規(guī)ER的復(fù)雜主動(dòng)脈瘤病理類型主要包括:短瘤頸或無瘤頸的近腎腹主動(dòng)脈瘤，累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉或合并雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤的腹主動(dòng)脈瘤，累及弓部血管分支的胸主動(dòng)脈瘤或夾層以及胸腹主動(dòng)脈瘤(thoracoabdominal aneurysm，TAA)。若行常規(guī)的ER將不可避免覆蓋血管分支開口，如頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等。覆蓋上述血管分支開口作為一種替代的治療方式，如左鎖骨下動(dòng)脈封堵、腹腔動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈覆蓋或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞[2-3]，應(yīng)限制在特殊條件下的謹(jǐn)慎應(yīng)用。腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的目標(biāo)應(yīng)致力于重建重要血管分支，而不應(yīng)毀損或犧牲血管分支。

重建血管分支的技術(shù)包括與外科血管旁路重建相結(jié)合的雜交技術(shù)、定制的開窗或開槽腔內(nèi)移植物以及Chimney技術(shù)。雜交技術(shù)具有和常規(guī)開腹修復(fù)相似的風(fēng)險(xiǎn)，操作復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥偏高，不適用于高齡、心肺條件欠佳和既往有多次開腹手術(shù)史的患者[4];開窗或開槽技術(shù)涉及腔內(nèi)移植物定制，通常需要6～8周時(shí)間，價(jià)格高昂不足以讓國人承受，定制時(shí)間窗內(nèi)患者仍面臨瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)，不適合破裂性主動(dòng)脈病變的急診修復(fù)[5]。

Chimney 技術(shù)，又稱為 Snorkel[6]技術(shù)或 Doublebarrel[7]技術(shù)，國人譯為“煙囪”技術(shù)，最早由 Greenberg[8]提出，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)同時(shí)，小型的裸支架或覆膜支架與支架型移植物并列放置于主動(dòng)脈腔內(nèi)并延伸至血管分支內(nèi)，以提高安全錨定區(qū)長度和保障重要臟器的血流灌注。其特點(diǎn)在于技術(shù)簡單，可充分利用現(xiàn)有器材(即外周血管支架)和適用破裂性主動(dòng)脈瘤的急診救治。最初用于腔內(nèi)術(shù)中腔內(nèi)移植物釋放位置過高時(shí)不慎覆蓋分支血管開口意外事件的補(bǔ)救性措施。Chimney支架可以是裸支架或覆膜支架，釋放方式包括自膨式或球擴(kuò)式。衍生技術(shù)包括Periscop技術(shù)和Sandwich技術(shù)。圖1為三者示意圖，三者的共同點(diǎn)在于血管分支支架的主動(dòng)脈腔內(nèi)部分均位于移植物主體外，與移植物主體并行排列于主動(dòng)脈腔內(nèi);三者區(qū)別見表1。Chimney技術(shù)和前述的開窗或開槽技術(shù)均可“完全腔內(nèi)修復(fù)”主動(dòng)脈病變及其受累分支血管，是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的更高層次的體現(xiàn)和追求;前者由于技術(shù)簡單安全，易于臨床實(shí)踐中開展，被一線臨床醫(yī)師青睞。

圖1 Chimney技術(shù)及衍生技術(shù)

表 1 Chimney、Periscope、Sandwich 技術(shù)區(qū)別點(diǎn)

2 Chimney技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)中的應(yīng)用

2.1 近端錨定區(qū) Chimney技術(shù)最常用于延長主動(dòng)脈近端錨定區(qū)，主要涉及弓部頭臂血管分支和腹主動(dòng)脈的內(nèi)臟分支重建。

2.1.1 弓部血管區(qū) 頭臂血管分支包括無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。弓降部主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的病理類型多樣，包括Ⅲ型主動(dòng)脈夾層、胸降主動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈潰瘍等。為減少錨定區(qū)不足所致的近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率，直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口以往曾是一種重要的治療選擇，但不適用于左側(cè)優(yōu)勢型椎動(dòng)脈的病例[3]。2005年，Larzon等[9]報(bào)道2例弓降部動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)同時(shí)利用Chimney技術(shù)重建左頸總動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)。2007年，Criado[10]采用Chimney技術(shù)重建8例主動(dòng)脈弓降部受累血管分支，其中2例為左鎖骨下動(dòng)脈、6例轉(zhuǎn)左頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈入路為經(jīng)皮穿刺技術(shù)。現(xiàn)階段，按照Mitchell等[11]提出的主動(dòng)脈弓部分區(qū)，Chimney技術(shù)常用于Z1和Z2區(qū)的分支重建。治療方式包括:①Z2區(qū)，左鎖骨下動(dòng)脈Chimney支架;②Z1區(qū)，Chimney重建左頸總動(dòng)脈方式多樣，包括左頸總動(dòng)脈Chimney支架結(jié)合栓塞或頸部旁路重建左鎖骨下動(dòng)脈，或者左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈同時(shí)放置Chimney支架即雙Chimney技術(shù)(Double-chimney技術(shù))[12]。關(guān)于Z0區(qū)無名動(dòng)脈重建:2008年，Baldwin等[13]報(bào)道1例無名動(dòng)脈Chimney重建結(jié)合右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈的序貫轉(zhuǎn)流治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。

弓上Chimney重建文獻(xiàn)大部分為個(gè)案或小型臨床觀察性研究，沒有嚴(yán)格意義上的對(duì)照研究數(shù)據(jù)。具有代表性的研究報(bào)道:Sugiura等[14]共治療11例弓降部病變，其中Chimney重建弓上分支治療無名動(dòng)脈3例、左頸總動(dòng)脈7例和左鎖骨下動(dòng)脈1例，全部順利植入Chimney支架，有2例發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，1例出現(xiàn)致命性腦卒中事件，無動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡發(fā)生;Cires等[15]報(bào)道的9例弓部病變中2例無名動(dòng)脈、2例左頸總動(dòng)脈和5例左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行Chimney重建，除1例發(fā)生內(nèi)漏外，均獲得成功，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括1例致死性腦卒中事件和1例非致命性心肌梗死。一項(xiàng)關(guān)于弓上Chimney重建的系統(tǒng)性綜述，共納入8篇報(bào)道的51例，技術(shù)成功率為90.2%(46/51)，圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.2%(3/51)、13.7%(7/51)，腦血管事件發(fā)生率為7.8%(4/51)，結(jié)果表明Chimney技術(shù)對(duì)于弓降部的腔內(nèi)修復(fù)是安全有效的[16]。

2.1.2 內(nèi)臟血管區(qū) 內(nèi)臟分支主要包括腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈。Chimney重建可延長近腎腹主動(dòng)脈瘤、CrawfordⅣ型TAA的近端錨定區(qū)。2008年，Ohrlander等[17]首先系列報(bào)道 6 例短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的腎動(dòng)脈Chimney重建應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)臟血管Chimney的重建治療方式多樣化，包括單支腎動(dòng)脈Chimney支架、腸系膜上動(dòng)脈Chimney支架、雙腎動(dòng)脈雙Chimney支架、雙腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈多Chimney支架等多種組合，其中以單支腎動(dòng)脈Chimney支架積累病例數(shù)最多。

內(nèi)臟血管分支Chimney重建的證據(jù)明顯比弓部血管豐富，病例數(shù)在10例以上的報(bào)道共有4篇文獻(xiàn)報(bào)道;其中3篇為臨床觀察研究，1篇為非隨機(jī)對(duì)照研究[18-21]。2010 年，Donas等[18]報(bào)道 15 例短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的Chimney技術(shù)應(yīng)用，涉及10例腎動(dòng)脈和5例腸系膜上動(dòng)脈的單支Chimney重建，技術(shù)成功率為100%;除1例Ⅱ型內(nèi)漏外無圍手術(shù)期并發(fā)癥，隨訪中有1例腎動(dòng)脈Chimney支架閉塞，無動(dòng)脈瘤相關(guān)病死率發(fā)生。Coscas等[19]總結(jié)了16例內(nèi)臟血管Chimney重建案例，共涉及26支內(nèi)臟靶血管重建，技術(shù)成功率為94%;其中，1例Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，2例圍手術(shù)期死亡，1例腦卒中事件發(fā)生，隨訪中無動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡事件，所有靶血管維持通暢。Bruen等[20]報(bào)道的一項(xiàng)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與外科開放修復(fù)相比較，Chimney組的失血量和住院時(shí)間顯著降低，而圍手術(shù)期病死率和12個(gè)月的腎功能改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明Chimney技術(shù)是安全可行的。

2.2 遠(yuǎn)端錨定區(qū) 延長遠(yuǎn)端錨定區(qū)的分支重建技術(shù)主要包括Periscope技術(shù)和Sandwich技術(shù)。實(shí)踐表明，對(duì)于累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉的腹主動(dòng)脈瘤，至少應(yīng)重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。Sandwich技術(shù)為Chimney技術(shù)的改良，區(qū)別在于Sandwich支架近端位于主動(dòng)脈主體移植物和髂外動(dòng)脈延長物之間。2011年Lobato[22]和 Mosquera-Arochena 等[23]報(bào)道了 Sandwich技術(shù)在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中重建髂內(nèi)動(dòng)脈以維持盆腔血運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)。Periscope技術(shù)即反轉(zhuǎn)Chimney技術(shù)(Reverse-chimney技術(shù))可有效延長遠(yuǎn)端錨定區(qū)，是將Periscope支架放置于主體移植物的遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)的自體主動(dòng)脈壁之間，血流以逆行方式灌注血管分支，主要適用于破裂性胸腹主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端內(nèi)臟動(dòng)脈重建[24]。2010 年，Rancic 等[24]運(yùn)用單一的Periscope技術(shù)搶救2例遠(yuǎn)端短瘤頸的破裂性胸腹主動(dòng)脈瘤的個(gè)案，1例Ⅰ型TAA Periscope技術(shù)維持腹腔唯一血管分支供血的腸系膜下動(dòng)脈并重建右腎動(dòng)脈，另1例Ⅲ型TAA Periscope技術(shù)重建腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈。

有學(xué)者創(chuàng)造性地將Chimney技術(shù)和Periscope技術(shù)有機(jī)結(jié)合，用于胸腹主動(dòng)脈瘤的急診救治。2010 年，Lachat等[25]利用 Chimney技術(shù)和 Periscope技術(shù)對(duì)1例Ⅳ型破裂性胸腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行完全腔內(nèi)重建;其中2個(gè)Chimney支架用于重建腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，2個(gè)Periccoe支架用于維持雙腎動(dòng)脈灌注。2012年，Brechtel等[26]將采用3枚 Chimney支架分別置于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和左腎動(dòng)脈及1枚Periscope支架置于右腎動(dòng)脈，成功治療1例急性癥狀性近腎腹主動(dòng)脈瘤。單中心病例數(shù)最多的報(bào)道來自Pecoraro等[27]的研究，共總結(jié)9例Chimney技術(shù)和Periscope技術(shù)相結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)。還有學(xué)者將Sandwich技術(shù)橋接2個(gè)相鄰主體腔內(nèi)移植物，用于完全腔內(nèi)重建救治Ⅱ型胸腹主動(dòng)脈瘤獲得成功[28]。

3 Chimney技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥

Chimney 技術(shù)的并發(fā)癥與常規(guī)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相仿，主要包括死亡、術(shù)中瘤體破裂、心肌梗死、腦卒中、截癱、腎功能衰竭、內(nèi)漏、移植物移位、分支血管支架閉塞、臀肌缺血、遠(yuǎn)端栓塞等。值得關(guān)注的并發(fā)癥主要為Ⅰ型內(nèi)漏、分支血管的通暢率及弓上Chimney重建的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。Chimney技術(shù)應(yīng)用病例主要為短瘤頸或無瘤頸的主動(dòng)脈病變或胸腹主動(dòng)脈瘤等高危復(fù)雜病變，以及“Gutter”(Chimney支架與移植物主體間的縫隙)的存在[14]，均可增加Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生概率。Yang等[16]的系統(tǒng)性綜述顯示，弓上Chimney重建的內(nèi)漏概率低于或接近常規(guī)ER或外科雜交技術(shù)，這可能主要?dú)w結(jié)于Chimney技術(shù)有效延長錨定區(qū)的作用以及“Gutter”血栓化閉塞。同樣，內(nèi)臟血管的Chimney重建弓上分支，Chimney重建也顯示較低的內(nèi)漏發(fā)生率[29]。弓部和內(nèi)臟血管的Chimney重建后分支血管支架的通暢率分別為100%[16]和 97.8%[29]。弓部 Chimney 重建涉及弓部及頸動(dòng)脈的反復(fù)操作，理論上有增加栓塞性腦卒中發(fā)生率，弓部Chimney重建的腦卒中發(fā)生率為7.8%[16]，危險(xiǎn)因素主要為術(shù)前并存的頸動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈壁斑塊脫落、導(dǎo)管操作等，術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈病變、術(shù)中精細(xì)操作有可能降低腦卒中發(fā)生[7，14-17]。

總結(jié)Chimney技術(shù)是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)重建血管分支的重要腔內(nèi)技術(shù)，其臨床應(yīng)用廣泛，適應(yīng)證囊括了累及重要血管分支開口的短瘤頸或無瘤頸任意主動(dòng)脈病變的重要分支血管腔內(nèi)重建，包括胸主動(dòng)脈瘤、Ⅲ型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈潰瘍、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷、腹主動(dòng)脈瘤和/或髂動(dòng)脈瘤等?，F(xiàn)階段臨床實(shí)踐Chimney技術(shù)應(yīng)用目的主要包括2個(gè)方面:①常規(guī)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中發(fā)生意外覆蓋重要血管分支開口時(shí)的補(bǔ)救性修復(fù)，以挽救重要臟器的血供;②短瘤頸或無瘤頸的主動(dòng)脈病變術(shù)前計(jì)劃性覆蓋重要血管分支開口，以延長錨定區(qū)，減少內(nèi)漏發(fā)生。此外，從急診救治角度看，Chimney技術(shù)所需耗材為目前商用可備貨的外周血管支架等常規(guī)耗材，對(duì)于破裂性腹主動(dòng)脈瘤和Ⅲ型主動(dòng)脈夾層破裂等臨床急危重癥的臨床救治的快速腔內(nèi)重建主動(dòng)脈及其分支血管具有特殊重要作用。目前局限主要在于無市售專用的Chimney支架，以及Chimney支架與主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物的相互作用遠(yuǎn)期結(jié)果不確切。鑒于其近期效果安全有效、術(shù)中操作簡易、取材方便等原因，在模塊化的開窗或開槽型移植物臨床應(yīng)用之前，Chimney技術(shù)仍將是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中修復(fù)重建臨近重要臟器血管分支的一項(xiàng)重要過渡技術(shù)。

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