我國青少年生殖健康政策回顧和發展趨勢分析

許潔霜 錢 序

復旦大學公共衛生學院 公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032

世界衛生組織確定年輕人(young people)的年齡范圍為10～24歲，青年(youth)為15～24歲，青少年(adolescence)為10～19歲，這些定義已被國際上廣泛采用。以此為標準，我國有年輕人3.23億，占全國人口總數25.99%(其中青少年占18.38%，青年人占15.9%)。［1］近20年來，隨著中國改革開放的不斷深入和全球一體化進程的加速，人們對性和婚姻的態度發生了深刻的變化，青少年的觀念和行為也隨之發生著顯著的改變，表現為性觀念日漸開放和婚前性行為發生的現象日益普遍［2-3］，由于缺乏必要的性與生殖健康知識和技能［4-6］，他們面臨著非意愿妊娠、人工流產低齡化、性傳播疾病的威脅［4，7-8］。

青少年性與生殖健康問題正日益成為全球公共衛生領域關注的焦點，投資于青少年就是投資于未來已經成為一種國際共識。1994的國際人口與發展大會(International Conference on Population and Development，ICPD)不僅首次明確指出青少年所面臨的性與生殖健康挑戰不同于成年人，而且在《行動綱領》中要求各國應在法律、管理和社會層面酌情消除向青少年提供生殖健康信息和服務的障礙。［9］

2002年世界衛生組織西太區根據本區域情況，制定了《青少年健康與發展政策:決策者指南》［10］，并要求決策者做到:將青少年性與生殖健康需求和權利與國家生殖健康和/或青少年健康發展政策相結合;確保青少年能夠獲得高質量以及全面的性與生殖健康服務;增進多部門的合作以促進青少年性與生殖健康;將性與生殖健康教育和生活技能教育融入學校的課程中。

國家和地方的政策、法律和法規是青少年性與生殖健康和權利的基本保證。本文回顧了國家和地方政府層面頒布的與青少年生殖健康相關的所有政策，并分析存在的問題和發展趨勢，為完善我國青少年生殖健康政策體系提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

登陸北大法意網www.lawyee.com(其前身北京大學實證研究所是國內最大的中文法律資源信息庫，收錄了1949年至今中央及全國各地方各層級法律法規及文件55萬部)的中國法律法規庫，包括全庫、中央法規、地方法規和政府文件，檢索模式為“法規高級檢索”，檢索項為“法規名稱”，效力屬性設定為“有效”和“已修正”，頒布時間設定為“1949年10月1日—2011年12月1日”，采用相關關鍵詞檢索，然后根據政策內容進行篩選、分類(圖1)。

1.2 研究方法

圖1 政策檢索和篩選過程

采用社會學內容分析法［11-12］，綜合國際青少年生殖健康戰略的主題及國內的青少年生殖健康現狀。以“性與生殖健康權利”、“性與生殖健康教育”、“性與生殖健康服務”和“未婚青年流動人口”作為一級類目;“國家層面政策”和“省市層面政策”作為二級類目;頒布機構作為分析單元，然后采用人工判讀的方法將分析單元歸入類目體系中，進行計數統計，并對政策內容進行比較分析。

應用預先設計的訪談提綱，對國家層面的決策者進行半結構式訪談，了解我國現有青少年生殖健康政策體系存在的問題及被訪談者對今后出臺青少年生殖健康專項政策的建議，并采用主體框架方法對訪談資料進行分析。［13］

2 結果

1973年，周恩來就提出學習生理衛生知識對青少年的重要性。1981年教育部頒發《全日制六年制重點中學教學計劃(試行草案)》和《全日制五年制中學教學計劃(試行草案)的修訂意見》，將生理衛生課列為必修課，對這門課的教學目的、教學時間安排等做了明確的規定，并編輯出版了教材和教學參考書。［14］

解放后，我國共頒布了青少年生殖健康相關政策140條，其中包括性與生殖健康權利政策9條、性與生殖健康教育116條(包括國家政策26條，地方法規90條)、性與生殖健康服務8條(包括國家政策4條，地方法規4條)和未婚青年流動人口相關政策7條(包括國家政策3條，地方法規4條)。

2.1 我國青少年生殖健康政策內容回顧

2.1.1 青少年性與生殖健康權利相關政策

目前我國性與生殖健康權利的相關政策主要來自國家層面。絕大多數政策法規如《中華人民共和國婚姻法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《計劃生育技術服務管理條例》和《艾滋病防治條例》等政策條款中列舉了我國公民所具有的隱私保護權、婚姻自由權、生育權、避孕方法的知情選擇權和獲得適宜計劃生育技術服務的權利等［15-18］，但沒有規定青少年/未婚青年的性與生殖健康權利的專門條款，這些內容隱含在相關公民和已婚人群的法律條文中。只有《普通高等學校學生管理規定》和《關于高等學校在校學生計劃生育問題的意見》中明確了大學生結婚及合法生育的權利。［19-20］

2.1.2 青少年性與生殖健康教育相關政策

現有的國家層面相關政策法規共有28條(表1，重復2條)，其中有22條政策是從保障“教育”的角度來明確教育內容、教學方法、教學時間和教學資源，有6條是從“加強計劃生育工作”的角度要求學校開展“教育”或者要求計劃生育部門“配合學校”開展“教育”。現有的省市層面的相關政策法規共有90條(表1)，其中71條是從“加強計劃生育工作”的角度要求學校開展“教育”和計劃生育部門“拓展宣傳對象”，僅有19條政策是從保障“性教育”的角度出發的。絕大多數省級政策法規僅屬于應遵循的基本原則和內容框架，例如各省級政府為了呼應國家層面的法律而頒布的條款“中等以上學校要普遍開設人口及青春期等課程或專題講座”，既無負責實施的機構，又無具體實施的內容，缺乏可操作性。同時由于長期以來政府行政管理體制存在條塊分割和各自為政的問題，計劃生育部門頒布的性教育法規、原則很難對教育部門產生約束力，而其自身又不具備實施的能力，因此類似的省市級政策法規對性教育的開展沒有任何的實際意義。

2.1.3 青少年性與生殖健康服務相關政策

國家和地方層面相關政策共有13條(表1，重復5條)。根據國際標準，“育齡婦女”是指15～49歲的婦女。但現行體制主要提倡對已婚育齡婦女的重點管理和服務，免費計劃生育的服務只覆蓋已婚育齡婦女。雖然有少數的省級“計劃生育”政策法規提及要將計劃生育的服務領域拓展至青少年/未婚青年，但僅限于宣傳和咨詢，或者僅僅是指導性文件，沒有具體的實施細則，沒有明確規定執行的機構，缺乏財政保障機制。

2.1.4 未婚青年流動人口相關政策

計劃生育是我國的基本國策，國家人口和計劃生育委員會于2003年頒布的《流動人口計劃生育管理和服務工作若干規定》［21］和2007年頒布的《關于切實加強流動人口計劃生育工作的意見》［22］，在流動人口計劃生育的管理和服務中都專門提到了“男性和女性未婚流動人口”，顯示了政府對這個群體的關注。但無論是國家還是地方流動人口計劃生育管理服務的重點對象依然是已婚育齡夫婦。現有的法規政策雖然有加強未婚流動人口生殖健康教育和服務的原則性條款，但未婚青年流動人口能夠享受哪些性和生殖健康公共服務、具體由什么機構負責、怎樣來實施以及經費由誰來保證都未明確規定。

表1 中國青少年性與生殖健康相關政策類目體系、數量及主旨

2.2 我國青少年生殖健康政策的數量和內容變遷趨勢

從表2可以看出，1996年之前除了各級政府關于性與生殖健康教育政策的發文數量波動在1～3條/年，其他3個主題的政策發文數量都為0。1996年之后，政府分別以2～4條/年和1～2條/年的頻度頒布性與生殖健康教育和權利的政策，而關于性與生殖健康服務和未婚青年流動人口的相關政策分別從1997年和2002年才陸續出臺。

表2 中國青少年性與生殖健康相關政策統計表(條)

從主題和內容來看，性與生殖健康教育政策的每年發文數量和政策總量都遠遠超過了其他主題，說明一直以來政府對學校性與生殖健康教育的重視，要不要向青少年提供性教育已不再是爭論的焦點［23］，但決策者對是否向青少年/未婚青年提供生殖健康服務，青少年性教育的具體內容應包括哪些卻仍然莫衷一是［24］，因而這兩個主題在政策具體內容上沒有得到很好的體現。目前，僅有個別省市層面的政策包含將計劃生育的服務領域拓展至青少年/未婚青年的原則性條款，而對于青少年性教育的具體內容則沒有相關政策給予明確界定。同時現有政策體系對青少年生殖健康權利的重視程度不夠，導致發文數量明顯少于其他政策。另外，由于未婚青年流動人口的生殖健康問題是隨著近十余年全國大規模的人口流動出現并被納入政策議程的，所以相關政策在2002年之前幾乎是空白。

從現有政策看，無論是國家層面還是省市層面，大多數法律法規(66.0%)還是以計劃生育和控制人口為主旨;青少年生殖健康政策需要跨部門合作的機制，但目前只有11.3%是多部門聯合發文(表1)。

2.3 中國青少年生殖健康政策發展趨勢的影響因素

2.3.1 國際環境

ICPD之前關于性與生殖健康權利以及服務的發文數量為0，20世紀80年代以來，生殖健康概念的引入促使我國計劃生育從人口控制向生殖健康延伸和拓展。尤其是1994年ICPD達成的國際共識，對于我國政策的制定和發展產生了重大影響。中國政府積極響應ICPD的號召，把“以人的全面發展為中心”作為中國社會發展的重要目標和基本原則，在保護公民生殖健康權利，促進公民生殖健康方面采取了一系列重大措施。中國政府還加強了與國際組織在生殖健康領域的合作，這對于有效借鑒國際先進理念和經驗，改進服務方式和方法，產生了積極作用，也在一定程度上推進了青少年性與生殖健康權利和服務政策的出臺。

2.3.2 決策層的主流觀念

政府領導決策層的主流觀念是決策層絕大部分成員贊成或共享的價值觀、效率認知以及相應的思想理論［25］，它決定了政策的目標和具體安排。雖然改革開放以后我國性與生殖健康的傳統觀念更加開放和多元化，但這些變化更多地局限于個人層面，政府領導決策層的主流觀念并沒有發生相應的改變。因此，性教育的立法雖然一如既往的受到政府重視，但在具體內容上并沒有關鍵性突破。這種觀念上的保守也制約了政府對青少年生殖健康服務立法的重視程度和行動決心。正如被訪者所說:“還沒有把它作為一個很突出的社會問題提出來，因為跟死亡相比，它引起的后果還不是那么嚴重。青少年多次流產影響的可能主要是長期健康，流產造成孕產婦死亡的數據在中國一直是相當低的，流產不是孕產婦死亡很重要的因素。一個女孩子一年可能來做3次流產，但她生命沒有危險。它的健康后果不是說立馬顯現出來，這些問題要到10～20年后才會爆發出來”。

與其它許多發展中國家一樣，中國正面臨人口快速增長的壓力，東西部地區以及城市和農村的孕產婦死亡率差距依然很大，決策層的主流觀念仍然主要是從計劃生育和母嬰保健的角度關注女性生殖健康，這不可避免地導致了現有政策對育齡婦女之外人群和生育節育之外的健康問題重視不夠。因此，雖然陸續有一些政策出臺，但沒有從根本上改變青少年/未婚青年對生殖健康服務的可及性。

2.3.3 社會變遷

一個國家的公共政策不僅受國際環境的沖擊，也受到國內環境因素變化的牽制和影響。在社會發展過程中，由于生產力和生產關系的矛盾運動而引起的社會制度、社會結構、社會生活、社會組織、人口、環境以及文化等社會現象的種種變化即是社會變遷。［26］

我國城市化進程的快速推進，使大規模人口遷移流動成為一個長期的過程。2004年9月，中共中央首次提出了“和諧社會”的概念，國家公共政策的目標也從“以經濟發展為中心”演變為“以人為本”，在保持經濟增長的同時維護社會公平 。［27］公共政策開始關注保障社會成員的基本民生、促進社會的整體發展、實現社會的良性運作和健康發展等方面。流動人口問題因而也從傳統的單向治安管控思維，轉變為涉及社會發展、管理和服務的綜合性問題。近10年來各級政府部門在頒布相關政策時，也逐漸關注未婚青年流動人口日益凸顯的生殖健康問題，并頒布了一定數量的政策法規。但是，問題的嚴重性仍然沒有引起政府的足夠重視，未婚青年在流動人口中占很大比例，他們的生殖健康需求與可及的信息、服務之間仍然有較大差距。

3 討論與建議

我國有著世界上最龐大的青少年群體，促進青少年健康對青春期和成年期都將產生積極的效果;青少年生殖健康狀況以及對待性與生殖健康的態度還會對下一代產生影響。雖然1994年的國際人口與發展大會推動了國際對青少年生殖健康重要性和迫切性的共識，在我國也推進了計劃生育工作發生重要的“兩個轉變”:即在工作思路上，從單純強調計劃生育轉向以人的全面發展為中心的理念;在工作重點上，從注重人口數量控制轉向注重服務對象的滿意度。［28］但是決策者的主流觀念對于青少年性與生殖健康風險的嚴峻性和迫切性及其給衛生系統帶來的挑戰缺乏足夠的重視。只有政府決策者轉變意識，把青少年生殖健康納入國家戰略發展規劃，確保其在政策內容中得到體現，才有可能完成“2015年之前普及生殖保健”的目標。

3.1 出臺青少年/未婚青年性與生殖健康權利的專項政策，保障他們的性與生殖健康權利

性與生殖健康是最基本人權的觀念正逐漸被國際社會認可，2003年第14個世界人口日的主題再一次重申了“青少年的性健康、生殖健康和權利”的重要性。正如有學者分析“我們不乏應對挑戰的知識、技術和能力，中國缺少的正是持續的政治意愿、承諾和投資，更直白地講，在于政策的缺位和滯后”。［29］青少年/未婚青年享有法律賦予公民的權利，雖然現有的政策法規都包含了青少年健康和發展權益的內容，但國家層面迄今仍沒有關于青少年/未婚青年的性與生殖健康權利的專項政策。保障權利，法律先行。青少年的性與生殖健康權利只有以法律形式得到確認，才有可能得到保障，也才能推動青少年生殖健康專項政策的產生，進而促使問題通過公共政策的途徑得到有效解決。正如一位被訪者所說:“從國家的角度講，我們提到弱勢群體有婦女、兒童、老年人、殘疾人、流動人口，就沒有把青少年作為弱勢群體之一。我覺得首先還是得讓本領域和其他部門的政策制定者知道這個問題的嚴重性，現在我感覺最大的障礙是大家對這個問題的認識還沒有被提到議事日程上，別說青少年生殖健康，就包括婦幼衛生也僅僅在醫改當中占了很小一部分。能夠讓決策者確實認識到這個問題夠嚴重、影響很深遠，然后國家才會出政策花大力氣去解決”。

3.2 完善現有的青少年/未婚青年的性與生殖健康教育政策體系

我國性教育法律體系的建設上已經取得了顯著的進展，但依然無法滿足日益增長的青少年生殖健康需求。滯后于時代發展的性教育政策有待于進一步完善，綱領性、指導性和可操作性政策措施的拓展還有很大的空間。一位被訪者說:“教育部門他們是很主張健康教育的課啊什么的，但是對于生殖健康和性教育這一塊，可能各方觀點就一直不一，而且什么樣的課程內容合適，什么樣的課程內容不合適現在好像還沒有統一標準，在教學方法、手段、師資力量和教材這些東西上也都有不同的觀點”。因此，政府要勇于承擔在性教育管理中的責任，明確性教育的策略和目標，并據此制定全國統一的教學大綱和教學內容;將性教育作為必修課納入學校正規的課程體系建設中，設立性教育的課程標準和實施指南，包括學時安排、學習內容、教學方法、實施建議、課程資源的利用與開發;加強師資培訓，在高等師范院校設立專門的性教育專業，培養高層次的專業化教師;建立科學、有效的性教育評價制度和體系。

3.3 政策和財政支持促進青少年/未婚青年對性與生殖健康服務的可及性

雖然計劃生育與生殖健康的概念密不可分，但生殖健康不僅僅是通過計劃生育達到人口學目標，而是要更廣泛地滿足男性和女性在其生命周期的全過程對生殖健康的需求。2011年頒布的《中國婦女發展綱要(2011—2020年)》，更強調了“婦女在整個生命周期享有良好的基本醫療衛生服務”，要“提供規范的青春期、育齡期、孕產期、更年期和老年期婦女生殖保健服務”。［30］計劃生育到生殖健康的拓展不僅是簡單的內容擴充，而應該是蘊含著對計劃生育工作意義的更新和角度的轉換，如何保證青少年/未婚青年人群對生殖保健服務的可及性應成為今后政策關注的焦點。但是，近年來生殖健康服務的開展并不如人意，一位被訪者表達了這樣的觀點:“如果青少年(生殖健康服務)不賺錢，沒有動力的話，肯定經營不下去。我覺得這是為什么項目開了這么多年，還不是特別紅火，然后就一家一家關門是一樣的道理。我覺得根本上要讓這個服務作為一個公共衛生性質的服務，它的服務一定要有資金的保障，就相當于給工作人員這部分工作經費，給工作人員足夠的待遇和保障，他們才能踏踏實實地干這份活”。因此，要保證生殖健康服務的可及性，就必須把青少年生殖保健納入到國家基本公共衛生服務體系之中，由國家提供必需的政策和財政支持，建立適宜青少年/未婚青年生殖健康需求的服務體系，加強能力建設，完善和開發青少年生殖保健服務技術規范。

3.4 關注未婚青年流動人口的權益保障

未婚青年流動人口作為社會弱勢群體，其權益保障狀況是關系到社會和諧的一個重要問題，推進流動人口計劃生育基本公共衛生服務均等化應該充分考慮如何保障未婚青年流動人口享受與已婚育齡人群同樣的權利。建議在政府的統一組織領導下，明確各相關部門的管理責任和服務職能，由醫療衛生、計劃生育、勞動與社會保障以及其它各部門聯動構建完善的、面向未婚青年流動人口的教育和服務體系。正如一位被訪者說:“計生的網絡比較好，但是他們覆蓋的婦女只是已婚婦女，我覺得如果國家能從機制上解決流動人口的管理和公平性問題，那么你這個問題就解決了，否則的話我們沒辦法”。

3.5 倡導長效的多部門合作機制

長期以來我國的政府行政管理體制存在著條塊分割、部門各自為政和權責不清的問題，影響了政府職能的履行和行政效率的提高。一位被訪者說:“我感覺這個跟我們國家整個的管理體制有關系，你像我們工作的分工來講，這種按條塊來進行管理的跡象還是很明顯，所以就這部分人群目前沒有非常明確的(劃歸)，比如說在我們司局分工里明確由哪個部門來負責，那么生殖健康整個大的工作是由婦社司來負責，所以青少年的生殖健康也應該由婦幼司來負責，但是青少年衛生保健，學校衛生、監督等其他衛生工作又由其他部門來負責，所以挺復雜的，青少年健康一塊有好幾個處來負責，都管這個事，都有交叉”。但是，促進青少年性與生殖健康是一項長期而復雜的系統工程，青少年生殖健康需要在政策、教育和服務等多個維度共同促進，其實施需要建立長效的跨部門合作機制，開展豐富有效的多部門合作活動。雖然政府各部門之間的重點工作和組織目標不同，但只有做出整合性和跨部門的決策和制度安排，打破部門之間協作上的壁壘，弱化部門權力意識，整合社會優勢資源，才能使青少年/未婚青年生殖健康政策可持續推進并實現積極的效果。

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