從三個公平的視角認識醫療保險城鄉統籌

仇雨臨 黃國武

中國人民大學勞動人事學院 北京 100872

黨的十八大報告中20多次提到公平，明確要求建立社會公平保障體系，并從權利公平、機會公平和規則公平三個維度勾畫了社會公平的藍圖，這表明社會和國民對公平的強烈渴望。而天然追求公平并把公平作為其核心價值訴求的社會保障［1］，如果其本身不能起到縮小不公平、促進公平的作用，那么社會保障存在的價值就會被懷疑，社會保障將產生信任危機。推進城鄉統籌是實現三個公平的有效途徑，在醫療保險上尤為如此，醫療保險城鄉統籌是三個公平的集中體現。醫療保險城鄉統籌是轉型時期促進勞動力自由流動、方便參保人員異地就醫、打破城鄉二元界限的必然選擇，是實現城鄉享有公平的醫療保險權、促進醫療保險制度內在效率提高的理想選擇，結合已經成熟的政治、經濟與制度條件，醫療保險城鄉統籌不僅是形勢所迫，更是現實所需。目前，關于統籌城鄉醫療保險制度的關鍵內容主要圍繞以下幾個方面:醫療保險籌資的城鄉統籌，包括籌資的公平性、籌資檔次的靈活性以及政府補貼的平等性等［2-3］;醫療保險管理的城鄉統籌，包括部門管理的統一化以及醫療保險信息及資源的網絡化、共享化［4］;醫療保險待遇支付的城鄉統籌，包括保險待遇的公平與趨同等［5］;醫療保險經辦服務的城鄉統籌等［6］。雖然學界對醫療保險城鄉統籌的諸多問題已基本達成一致，但對醫療保險城鄉統籌與實現權利公平、機會公平、規則公平的關系認識并不深入，對城鄉統籌與實現“公平醫保”的邏輯聯系還需要進一步的梳理，這關系到醫療保險城鄉統籌過程中能夠保持方向的正確性。

1 三個公平的內涵

權利公平指憲法和法律賦予國民相同的權利，這是實現公平的基礎和依據;機會公平指國民擁有通過權利獲得利益的機會，真正的機會公平需要向弱者傾斜，這是實現實質公平的方式;規則公平指國民不被制度排斥或沒有被分為不同等級進入不同的制度安排，而是在統一的制度下，受到同樣的規則約束，這是實現公平的有力保障。三個公平有機組合，各司其職，相互促進，互相影響，構成完整的公平體系。

2 醫療保險城鄉統籌與三個公平的關系

由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度構成的我國基本醫療保險體系框架已基本形成，從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋，實現了全體國民參與醫療保險的權利。但是，我國城鄉醫療衛生服務的二元失衡，醫療保險制度的三維分立態勢，醫療保險的城鄉差距和制度分割已經成為阻礙“全民醫保”和“公平醫保”的重大問題。［7］城鄉統籌是縮小這種不公平、促進和實現三個公平的有效途徑，是醫療保險深化改革的重要內容。

2.1 權利公平與醫療保險城鄉統籌

權利公平從法理上規定了城鄉居民都應該擁有免除疾病恐懼和化解疾病風險的權利，這是建立權利公平的應有要義。我國《憲法》第四十五條明確規定了我國公民在疾病時有獲得物質幫助的權利，《勞動法》、《社會保險法》等法律也進一步確定了國民的這種權利。隨著我國新農合和城鎮居民醫療保險等制度的建立，把參與醫療保險的權利賦予了每個國民。但是，賦予了權利并不等于實現了權利公平，權利公平還要求賦予權利的內容相等。目前我國城鄉居民在參加醫療保險上存在較大差異:如繳費水平、政府補貼、報銷比例、起付線、封頂線等方面，這實際上造成了城鄉居民權利的不平等。醫療保險關系到國民生命健康的基本權利，這要求國家對城鄉居民的健康需求一視同仁。因而需要統籌城鄉醫療保險，使其從“三元分割”到“二元并行”，再到“一元覆蓋”，賦予城鄉居民獲得醫療保險同等的權利，實現權利公平。

權利公平還包括顯性權利公平和隱性權利公平。醫療保險制度全覆蓋只消除了顯性的權利不公平，而制度全覆蓋下的城鄉二元結構和制度的三維分立實際上卻存在很大的隱性權利不公平。城鄉醫療保險水平存在明顯差異，城鎮職工醫療保險籌資和待遇支付水平都大大高于新農合，一些地區的城鎮居民醫保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農合，農村地區醫療服務提供水平也明顯落后于城鎮地區。隱性權利不公平導致城鄉健康水平的差異，如2011年5歲以下兒童死亡率中，城市0.71%，農村 1.91%;嬰兒死亡率中，城市0.58%，農村1.47%;新生兒死亡率中，城市0.4%，農村0.94%。［8］農村居民利用醫療服務權利受到了不同程度的限制，隱性權利不公平抑制了農村居民合理的醫療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。國民對健康的追求不應該因所處的地域或者身份而有所差異，而這正是顯性公平覆蓋下所不易被重視的隱性權利不公平，是目前迫切需要解決的問題。醫療保險城鄉統籌，整合城鄉醫療資源，使農村居民獲得便捷、高效、均等的醫療衛生服務，從而化解制度之間以及制度下隱藏的權利不公平，進而實現權利公平。

2.2 機會公平與醫療保險城鄉統籌

機會公平，即起點公平。由于個人的先天稟賦和后天條件的不同，必然導致國民個體通過權利獲得權益的機會是不公平的。因此，實現機會公平，需要通過新的社會政策給予處于不利地位的弱勢群體予以照顧。

醫療資源分布是否合理，城鄉居民獲得醫療服務的可及性是否相同，都反映了機會是否公平。我國城市居民明顯比農村居民擁有更多的醫療衛生資源，醫療資源向上集中，好醫院和大醫院都分布在城市。2010年全國衛生總費用達19 980.4億元，其中城市占77.6%，農村占22.4%。［8］2011年城市各級醫院擁有371萬張床位，而鄉鎮衛生院僅有103萬張;2011年全國衛生人員總數為861.6萬人，其中鄉村醫生和衛生員112.6萬人。2011年農村居民人均純收入6 977元，城鎮居民人均可支配收入21 810元，農村居民食品消費支出占40.4%，城鎮為36.3%。［9］這種事實的不公平只有通過新的制度傾斜才能縮小，否則不公平將會繼續存在甚至擴大。社會醫療保險制度如果任由目前這種城鄉二元失衡、三維分立的態勢繼續發展，而不去整合，即使這三種制度做的再好，也將造成原有不公平的擴大。只有通過醫療保險的城鄉統籌，農村居民獲得和城市居民同等化解風險的能力，才能實現機會公平。

此外，醫療保險作為勞動力再生產的重要保障，如果疾病風險不能得到合理的化解，那么“因病致貧”、“因病返貧”將使勞動者再次參與勞動力市場競爭的機會不公平。要實現機會公平，重點需要加快農村醫療衛生事業的發展，通過城鄉統籌使醫療資源向農村傾斜，防止不公平繼續擴大，縮小城鄉衛生資源差距，增加農村居民獲得優質醫療服務的機會。

2.3 規則公平與醫療保險城鄉統籌

規則公平指國民受到同樣的規則約束，沒有特權的存在。規則公平要求我國國民，尤其是長期以來得到利益更多的城市居民，能夠樹立與農村居民共享城市優質資源的理念。規則公平首先表現在制度的統一，統一性和公平性呈正相關，快速推進城鄉居民醫療保險制度并軌是合理選擇。［10］通過城鄉統籌，實行統一的醫療保險經辦和居民就醫管理，城鄉居民可以在相同的范圍內選擇醫療機構;統一定點醫療機構管理，城鄉各級各類醫療機構實行統一的定點資格認定、簽署統一的管理服務協議，統一對醫療機構的監督和考核辦法等，促使各級醫療機構非歧視性對待城鄉居民;以城市醫保的醫療服務和藥品目錄為基礎，建立統一的醫療服務和藥品目錄，城鄉居民享受同等的醫療服務范圍;實施統一的費用支付和結算辦法，使城鄉居民獲得同樣的保障水平和化解疾病風險的能力。［11］

規則公平不僅僅是制度安排的一致性，更重要的是規則所對應的實現路徑的公平，較少的受到制度以外因素的干擾，不存在潛規則、暗箱操作等，即不同個體在同樣規則下獲得的結果經得起檢驗，并且這個過程應該公開透明，這樣才能增強城鄉居民對規則的信任，實現規則公平。農村和城市居民通過醫療保險制度化解疾病帶來的經濟壓力的承受能力是一致的，如參加社會醫療保險的繳費占其收入的比重以及看病自付的部分占其個人收入的比重，城鄉之間應該是趨同的。如果僅從權利義務對等的角度說，似乎農村居民比城市居民繳費少，那么報銷比例低是合理的，但從公平角度來說，雖然農村居民繳費少但是其收入也少，農村居民承受風險能力也弱，因此農村居民也應該得到更多支持，這樣才能保障規則設計初衷的公平。醫療保險城鄉統籌的最終目的是一元覆蓋，城鄉統籌是必經之路。

3 醫療保險城鄉統籌對實現三個公平的作用

統籌城鄉醫療保險的核心任務在于公平籌資和均等收益，即建立“適度繳費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”的籌資機制和消除城鄉居民在醫療資源使用、保障待遇享有等方面的差異。［7］醫療保險城鄉統籌的最終目標是使所有的公民都統一到全國性的國民健康保險制度中［1］，即把職工醫療保險、居民醫療保險和新農合都整合在一個健康保障體系中，真正實現規則公平。

實踐中，目前大部分進行了城鄉統籌的地區都是將城鎮居民醫保和新農合整合在一起。醫療保險城鄉統籌的地區，一般是實行一個制度覆蓋下不同的繳費和報銷水平，即“一制兩檔或三檔”。農村居民根據自身的經濟條件和面臨的疾病風險，在城鄉統一的制度安排中，可以選擇和城市居民一樣的繳費檔次，享受更高的報銷水平，從而提升應對疾病風險的能力。當然，一制多檔還只是權宜之策，但其在制度上的可選擇性，在理念上跨出了重要一步，即農村居民應該享有與城市居民同等保障水平的權利。實踐中確實存在部分農村居民需要較高層次的保障水平，比如推進醫療保險城鄉統籌的寧夏，在實施一制三檔的城鄉醫療保險制度中，石嘴山和固原市選擇二、三檔的農村居民合計超過了1萬多人［12］，并且隨著農村居民對城鄉統籌新制度認識的深入，未來選擇第二、三檔的農村居民將會越來越多，因此，我們應當賦予農村居民擁有選擇更高保障水平的權利，保障權利公平的實現。

醫療保險城鄉統籌在一定程度上提高了農村居民衛生服務可及性。通過城鄉統籌，城鄉居民在同樣的制度安排下，得到相同的財政補貼和享受同樣醫療衛生服務(表1)，常熟市從2007年把城鎮居民醫保與新農合并軌，到2010年全面實施統一的制度、標準、管理、運行機制后，城鄉居民繳納同樣的費用，享有同等的財政補貼，住院補償水平不斷提高，年最高支付限額與農村居民年純收入比增大，農村居民災難性衛生支出風險下降。通過整合城鄉醫保制度，使制度運行的成本大大降低，農村居民得到更高的報銷水平，增強其化解疾病風險的能力，常熟市統籌后，城鎮居民和農村居民人均受益比從2009年的2.27降至2010年的0.71，受益補償形勢呈現出家庭抗風險能力相對較高的城鎮居民幫助農村居民的趨勢。［13］

表1 2008—2011年常熟市城鄉居民醫保統籌前后相關情況比較

4 醫療保險城鄉統籌的實現路徑

首先，在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準。醫療保險制度的整合，要求不斷通過縮小城鄉居民差距，直至統一，但是目前我國絕大部分地區城鄉存在較大差異，需要先建立多檔次的籌資機制作為過渡方式。其次，整合經辦資源，構建城鄉居民醫療保險一體化的信息管理系統。盡管由于各地經濟社會發展不平衡導致統籌城鄉醫療保險制度不可能在短期內同步實現，但城鎮居民醫保與新農合在經辦管理上一體化是可以做到的。建議以此為突破口，在制度完全整合之前，至少將管理資源整合，使居民醫保和新農合歸并一個信息系統管理。再次，改變部門分割管理，實現行政管理體制的統一化。醫療保險制度的整合與發展，必然要求理順醫療保險行政管理體制。整合管理資源，實現城鄉醫療保險的統一歸口經辦管理，有利于促進基本醫療保險的公平性和可及性，節約管理成本和社會資源。最后，提高統籌層次，發揮制度效應。城鄉統籌不僅包括制度之間的整合銜接，而且包括統籌層次的提升。從大數法則來看，統籌層次越高，抗風險能力越強，越能夠在更高層次實現醫保的公平和管理的高效。雖然醫療保險全國統籌條件還不成熟，但是可以先從縣級統籌發展到市級，進而實現省級統籌，這樣有利于更大范圍內分散醫療保險基金的風險，更大程度上保護參保人權益。

［1］鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略——理念、目標與行動方案［M］.北京:人民出版社，2008.

［2］王保真，徐寧，孫菊.統籌城鄉醫療保障的實質及發展趨勢［J］.中國衛生政策研究，2009，2(8):32-35.

［3］曉前.堅定不移地加快推進醫保城鄉統籌［J］.中國醫療保險，2012(4):5.

［4］梁平，石靜.統籌城鄉醫療保障的基礎分析［J］.河北農業科學，2010(3):124-128.

［5］王祿生，苗艷青.城鄉居民基本醫療保障制度改革引發的理論思考［J］.中國衛生政策研究，2010，3(4):2-8.

［6］宋振，馬躍申，陳金彪，等.關于我國醫保城鄉統籌以及制度銜接的探討［J］.天津社會保險，2012(5):9-10.

［7］仇雨臨，翟紹果.城鄉醫療保障制度統籌發展研究［M］.北京:中國經濟出版社，2011.

［8］2011年我國衛生事業發展統計公報［EB/OL］.(2012-04-19) ［2012-12-21］. http://www.zgweichang.com/zwgkzt/pgb/201204/54532.shtml.

［9］中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報［EB/OL］.(2012-02-22) ［2012-12-21］.http://www.gov.cn/gzdt/2012-02/22/content_2073982.htm.

［10］鄭功成.民生三問:更可靠社保如何實現［N］.人民日報，2012-11-26.

［11］王宗凡.統籌城鄉醫療保險的問題、實踐和建議［J］.社會保障研究，2012(8):1-12.

［12］王宗凡，張興，王曉寧.寧夏自治區統籌城鄉醫療保險調研報告［J］.社會保障研究，2012(1):1-28.

［13］劉春生，代濤，朱坤，等.常熟市居民基本醫療保險運行效果分析［J］.中國社會醫學雜志，2012，29(2):140-142.