神經刺激器指導下腰叢加坐骨神經阻滯用于老年患者下肢手術麻醉探討

向志雄， 羅玉翔， 王宇飛

(湖北省天門市第一人民醫院麻醉科， 湖北 天門 431700)

已往老年患者下肢手術，我們通常采用腰麻或者腰－硬聯合椎管內穿刺麻醉進行手術［1］。隨著神經刺激器在臨床中的應用，腰叢及坐骨神經阻滯可以更加精確定位［2］。本試驗通過比較神經刺激器指導下腰叢加坐骨神經阻滯和腰－硬聯合穿刺用于老年患者下肢手術麻醉，擬研究神經刺激器指導下腰叢加坐骨神經阻滯用于老年患者下肢手術的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經醫院批準，患者知情同意，選取2012年3月至2013年3月，我院年齡在60－80歲擇期行下肢手術患者56例，其中包括:髕骨手術28例，股骨及脛腓骨手術22例，踝關節手術6例，性別不限，體重45－75kg，ASAⅡ級或Ⅲ級，無麻醉穿刺禁忌癥。

1.2 治療方法:麻醉前30min常規肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉100mg，入手術室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，常規監測 ECG、BP、HR 和 SPO2，隨機將患者分成兩組，每組28例，一組為試驗組(E組)，E組在神經刺激器指導下行腰叢加坐骨神經阻滯。患者取側臥位，患肢向上，屈膝收腹，皮膚常規消毒鋪巾，神經刺激器的正極通過電極片與患者大腿皮膚相連，負極與穿刺針連接。腰叢:取第4腰椎棘突沿后正中線向尾側量出2橫指，再從此點向術側旁開5cm為穿刺點;坐骨神經:將骶髂關節、股骨大轉子及骶裂孔三點做標記，在前兩者連線中點作垂線，與后兩者連線交點作為穿刺點［3，4］。神經刺激器初始電流設為1.0mA和2Hz，穿刺針緩慢進針，分別誘發腰叢所支配的股四頭肌收縮及坐骨神經所支配的足背與腓腸肌收縮運動，出現相應的收縮和運動后，將電流量減至0.3±0.05mA，若收縮和運動仍存在，則分別給予0.5%羅哌卡因。腰叢先給予2%利多卡因5mL試驗量確認無脊麻反應后，再給予阻滯量為25－30mL，坐骨神經阻滯量為20－25mL;另一組為對照組(F組)，F組行L3－4腰－硬聯合穿刺，蛛網膜下腔給予重比重布比卡因3mL(0.75%布比卡因1－1.5mL+10%葡萄糖)，硬膜外腔向頭側置管，間斷予以0.375%羅哌卡因維持麻醉。

1.3 比較方法:記錄兩組患者麻醉前(Ta)，麻醉后即刻(T0)，麻醉后10min(T10)，麻醉后30min(T30)及手術結束時(TS)的SBP、DBP和HR;術畢時測定麻醉效果:手術時完全無疼痛，不需要任何輔助藥為優;手術時無疼痛，但血壓有波動，需要用血管活性藥為良;手術時有輕微疼痛，輔用普通鎮痛藥可以完成手術為一般;手術時劇烈疼痛，需要更改麻醉方式為差。計算優等率(優例/總例數×100%)，優良率(優例+良例)/總例數×100%，比較優等率和優良率;統計術后回訪麻醉不良反應發生率。

1.4 統計學方法:統計學處理，采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間組內比較采用t檢驗;計數資料比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均由同一名有經驗麻醉醫師操作完成，一般資料各項指標比較差異無統計學意義。(P＞0.05)

2.1 兩組患者各時點的SBP、DBP及HR記錄，見表1。比較可知，F組 SBP、DBP在T0時點較 E 組下降顯著，T10、T30、TS時點也低于E組各相應時點，F組SBP、DBP及HR波動幅度要大于E 組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP及HR的變化(±s)

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP及HR的變化(±s)

指標 組別 例數 Ta T0 T10 T30 TS 26.79 ±14.35 127.44 ±11.47 F 組 28 127.38 ±16.79 102.14 ±11.35 108.74 ±13.44 113.74 ±11.47 118.46 ±13.45 DBP(mmHg)E 組 28 76.71 ±10.25 74.36 ±11.75 74.36 ±11.75 74.38 ±13.45 75.21 ±12.45 F 組 28 77.83 ±12.15 64.34 ±13.45 66.38 ±14.75 68.47 ±13.36 74.48 ±11.30 HR(次/min)E 組 28 78.12 ±13.54 79.35 ±16.00 77.38 ±12.47 78.45 ±14.45 77.38 ±12.36 F 組 28 79.33 ±11.27 83.45 ±12.38 81.36 ±13.25 80.4 SBP(mmHg)E 組 28 128.99 ±17.80 126.38 ±14.15 124.66 ±13.75 1 5 ±9.75 80.75 ±11.45

2.2 兩組麻醉效果評價，見表2，E組優等率高于F組，但優良率低于F組(p＜0.05)，兩組均未出現差等病例。

表2 兩組麻醉效果評價比較n(%)(n=28)

表3 兩組患者不良反應發生率n(%)(n=28)

2.3 術后回訪不良反應發生情況，見表3。F組尿潴留、頭痛不良反應發生率高于E組(P＜0.05)，兩組均有2例出現穿刺部位壓痛。

3 討論

腰－硬聯合穿刺麻醉因為起效迅速，時間可控性好，麻醉阻滯完善，在臨床麻醉中被廣泛使用［5］。但腰－硬聯合穿刺麻醉也存在腰麻上界阻滯平面不易控制，麻醉后血管擴張，血流動力學變化大，且并發癥較常見等缺點，給老年患者特別是一些高齡患者手術麻醉時風險加大［6，7］，一些老年患者脊柱大多存在增生，彎曲變形，且患者多為下肢骨折手術，患者體位不易配合，實施椎管內穿刺操作存在困難，老年患者又常合并一些心肺疾病，對血流動力學改變代嘗能力差，麻醉風險加大［8］。

支配下肢的神經主要來自腰叢和骶叢，腰叢由T12、L1－4前支構成，骶叢由L4－5骶神經和尾神經前支組成，骶叢主要移行為坐骨神經。因骶叢阻滯位置較深，并發癥多，故臨床主要施行坐骨神經阻滯。研究表明腰叢聯合坐骨神經阻滯能夠完成大部分單側下肢手術。

本試驗使用神經刺激器定位，與傳統外周神經阻滯定位多依賴與病人的配合，尋找針刺異感不同，神經刺激器使腰叢和坐骨神經阻滯更加精準，大大提高了阻滯成功率。本研究表明，試驗組(E組)在血流動力學上更趨于平穩，避免了血壓巨大波動，降低了麻醉風險。同樣，E組和F組都能滿足手術鎮痛要求，在優等率上E組高于F組，表明神經刺激器指導下腰叢+坐骨神經阻滯能滿足老年患者下肢手術的麻醉要求，阻滯完善，麻醉效果好。E組較F組有更少的不良發生率，因此，神經刺激器指導下腰叢加坐骨神經阻滯用于老年患者下肢手術麻醉是安全有效的，適合于特別是高齡患者的下肢手術麻醉。

［1］莊心良，曾因民，陳伯鑾，主編.現代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.1063 －1068，1083 －1094，1444 －1455.

［2］姚長智，張偉，范貴敏，等.下肢手術病人左旋布比卡因與羅哌卡因腰叢－坐骨神經聯合阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2005，(10):778－779.

［3］王靜捷，姚勇，唐帥，等.糖尿病患者周圍神經松解時腰叢－坐骨神經聯合阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，(4):313－315.

［4］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢－坐骨神經聯合阻滯的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2002，(5):235 －238.

［5］鐘信明，穆恒明，劉開敏，等.腰麻－硬膜外聯合麻醉在老年患者下肢手術中的應用［J］.中國實用醫藥，2011，(22):71 －72.

［6］Matinian NV，Sahanow AI.Combined spinal epidural anesthesia during endoprosthetic surgeries for bone tumom in old － age children［J］.Anesteziol Reanimatol，2005，29(1):17 －19.

［7］Tim A，Ergin A，KurT E，et al.Comparison of sciatic psoas compartment black and sciatic femoral 3－in－1 block for knee arthroscopy［J］.Clin Anesth，2007，19(8):591 －595.

［8］楊勇，崔健中，王偉，等.鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉在老年前列腺電切術中的應用［J］.中華全科醫學，2012，10(2):213 －214.