腹腔鏡在非外傷性急腹癥中的診治體會

肖連斌， 唐德國

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院普外科， 重慶 渝北 401120)

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的疾病，需要早期診斷和及時處理。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡在急腹癥中運(yùn)用的越來越廣泛，而且效果顯著。我院自2010年1月至2012年12月對256例非外傷性急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共256例，男186例，女70例，年齡10－78歲，平均44.5歲。根據(jù)入院時癥狀及相關(guān)檢查，術(shù)前診斷可分為五類:急性闌尾炎(98例)，急性膽囊炎(54例)，胃十二指腸潰瘍穿孔(48例)，小腸梗阻(30例)，急性非特異性腹痛(26例)。所有病例均以急腹癥入院，伴有不同程度局限性或彌漫性腹膜炎，符合手術(shù)探查指征。

1.2 方法:所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部立位平片等，其中大部分患者還行腹部B超檢查。對于部分診斷不明確的患者，還行腹部或者盆腔CT檢查。所有患者均行全麻插管。無腹部手術(shù)病史的患者，于臍下5mm戳孔建立人工氣腹，有腹部手術(shù)病史的患者，采用開放法造氣腹，插入腹腔鏡后按照剖腹探查術(shù)探查原則探查腹腔，根據(jù)具體情況再建立2－3操作孔。若探查病變在腹腔鏡下可以處理者，則及時行腹腔鏡手術(shù)治療;若探查腹腔鏡手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥時，則立即中轉(zhuǎn)開腹，根據(jù)病變部位選擇合適的手術(shù)切口。根據(jù)腹腔積液情況，決定是否行腹腔沖洗及放置引流管。術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后隨訪1個月。

2 結(jié)果

256例均行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中正確診斷248例(96.9%)，中轉(zhuǎn)開腹8例(3.1%)，死亡4例(1.6%)，術(shù)后并發(fā)癥9例(3.5%)。具體見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果 (n)

3 討論

非外傷性急腹癥包含的病種繁多，腹腔內(nèi)各器官多層次緊密比鄰，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，情況又多變，再加上每個病人對疾病的耐受和反應(yīng)的差異，導(dǎo)致對一部分病人難以迅速作出診斷。導(dǎo)致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)為常見疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃十二指腸穿孔、腸梗阻等。多數(shù)急腹癥發(fā)病急劇，腹腔內(nèi)病變?yōu)檫M(jìn)行性，發(fā)展較快，如果病人就診過晚或者接診醫(yī)生診治不及時甚至誤診，可增加病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。對于部分癥狀和體征不典型的病例，常需要行剖腹探查才能確診，同時這也導(dǎo)致了部分不需行手術(shù)治療的病人承受了無謂的創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)具有高正確診斷率，可以使患者承受小的創(chuàng)傷就可以明確診斷，避免剖腹探查術(shù)。同時它不僅是一個診斷工具，而且也是一個有效的治療手段。Karamanakos等［1］分析了540例行腹腔鏡探查的急腹癥患者，其中514例行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中診斷的正確率高達(dá)98.2%，中轉(zhuǎn)開腹率2.2%，總死亡率為1.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，他們認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)為急腹癥提供了高診斷準(zhǔn)確率，并且是一個高效的治療手段，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時間和病人的基本情況與死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率有關(guān)。Caruso等［2］對300例急腹癥患者進(jìn)行了前瞻性研究，300例患者均行腹腔鏡探查術(shù)，其中270例患者同時在腹腔鏡下行手術(shù)治療，效果滿意，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與患者年齡以及手術(shù)時間相關(guān)，最后他們指出在急腹癥中腹腔鏡可以成為最初的診斷和探查工具，并且是一種低死亡率和低并發(fā)癥發(fā)生率的手術(shù)治療方式。本組256例行腹腔鏡探查術(shù)的急腹癥患者，術(shù)中正確診斷248例(96.9%)，其余8例術(shù)中探查未見明顯病變，中轉(zhuǎn)開腹8例(3.1%)，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，療效滿意。

急性闌尾炎在急腹癥中屬于最常見的疾病。本組98例疑似急性闌尾炎患者，其中術(shù)中證實(shí)91例闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，4例小腸憩室炎行腹腔鏡腸切除腸吻合術(shù)，1例回盲部腫塊中轉(zhuǎn)開腹，2例腹腔內(nèi)探查未見明顯病變。術(shù)后2例化膿性闌尾炎患者，1例出現(xiàn)盆腔膿腫，1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫。對于化膿性闌尾炎并腹腔內(nèi)積液的患者，由于腹腔鏡手術(shù)存在手術(shù)視野盲區(qū)，導(dǎo)致術(shù)中清理腹腔積液不夠，引起術(shù)后的腹腔及盆腔的殘余感染。對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)，筆者認(rèn)為術(shù)中要特別注意闌尾殘端的處理和腹腔積液的清理。對于水腫較輕的闌尾殘端，可以予以結(jié)扎扣夾閉;對于水腫較重的闌尾殘端，我們予以縫扎法。術(shù)中應(yīng)盡量吸盡腹腔積液，對于需行沖洗的患者，也應(yīng)盡量選擇局部沖洗，防止感染擴(kuò)散;對于需行大范圍沖洗的患者，應(yīng)盡量吸盡沖洗液，必要時放置引流管。對于闌尾壞疽穿孔或者盲腸后位闌尾，如果手術(shù)中闌尾暴露困難或腹腔積液清理困難的情況下，筆者認(rèn)為可以中轉(zhuǎn)開腹，不然很可能引起術(shù)后腹腔膿腫的形成。腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于其手術(shù)費(fèi)用昂貴，是否有必要實(shí)施，也是一些外科醫(yī)生爭論的話題。但是腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開腹闌尾切除術(shù)有其自己的優(yōu)點(diǎn)，它可以降低傷口感染幾率，尤其對于化膿性闌尾炎和一些肥胖患者，本組闌尾炎患者傷口均愈合，未出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象。除此之外，它還有術(shù)后住院時間短，腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。

盡管腹腔鏡技術(shù)對于急性膽囊炎的診斷并不是那么重要，腹部B超通常就可以診斷了，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)已作為了膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。對于急性膽囊炎，部分臨床醫(yī)生擔(dān)心急性期粘連較重不建議急診手術(shù)，予以抗感染治療數(shù)天待急性炎癥消退后才行手術(shù)治療。Lau等［3］分析了四個臨床試驗(yàn)，總共納入了504位急性膽囊炎的患者，發(fā)現(xiàn)早期行手術(shù)治療可以降低總的住院時間和因膽囊炎復(fù)發(fā)再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，因此它對于急性膽囊炎也是一種最劃算的治療手段。對于急性膽囊炎，行急診手術(shù)，雖然膽囊壁水腫，但是水腫的膽囊壁恰好可以增加手術(shù)的操作空間，防止誤傷肝臟及膽管。由于老年人抵抗力差，體征常不典型，接診醫(yī)生要注意鑒別有無化膿性膽囊炎及膽囊穿孔。術(shù)中需注意解剖膽囊三角，防止誤傷膽總管，注意膽道變異;對于估計(jì)膽囊床分離困難、患者一般情況較差或可能出血者，可行膽囊部分切除術(shù)。本組54例疑似急性膽囊炎患者，其中術(shù)中證實(shí)53例急性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例為胃穿孔并行腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。死亡病人為一個老年病人，術(shù)中證實(shí)為壞疽性膽囊炎，術(shù)后死于感染性休克。對于化膿性膽囊炎并穿孔的患者，要注意腹腔積液的清理，對于粘連較重操作困難的患者，筆者建議中轉(zhuǎn)開腹。

胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷多依賴于腹部立位平片提示膈下游離氣體及既往有胃十二指腸潰瘍病史。對于發(fā)病時間較長的患者，穿孔位置可能被網(wǎng)膜包裹而顯露困難，需術(shù)者細(xì)心分離，這也可以作為尋找穿孔位置的一條線索。本組48例疑似胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，術(shù)中證實(shí)44例胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，4例胃癌穿孔，其中2例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，2例因腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃困難中轉(zhuǎn)開腹。死亡患者1例為老年病人，入院時出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀合并低血壓狀態(tài)，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克。筆者認(rèn)為對于飽食后出現(xiàn)穿孔的病例，腹腔內(nèi)有大量的食物殘?jiān)⒁庑袕氐椎母骨粌?nèi)沖洗，除肝周、結(jié)腸旁溝，還需注意膈下，橫結(jié)腸下區(qū)的沖洗，術(shù)畢于小網(wǎng)膜孔旁放置引流管，必要時盆腔也放置一根引流管。對于難以找到穿孔位置或粘連嚴(yán)重操作困難的病例，可中轉(zhuǎn)開腹。本組2例并發(fā)癥均為左膈下膿腫，術(shù)后要注意引流管的通暢性，對于術(shù)后發(fā)熱的患者注意復(fù)查CT鑒別有無膈下膿腫及腸間膿腫的形成。

腸梗阻由于腸脹氣導(dǎo)致術(shù)中視野和術(shù)中操作空間縮小，并且術(shù)中容易忽略損傷的腸管和誤傷擴(kuò)張的腸管，這無疑給腹腔鏡手術(shù)帶來了難度，使得部分醫(yī)院將腸梗阻列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。Tierris等［4］分析了32例行腹腔鏡手術(shù)的小腸梗阻患者，中轉(zhuǎn)開腹6例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥1例，效果滿意，同時他還指出若手術(shù)時間超過120min可能預(yù)示著術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，對于腹腔內(nèi)廣泛粘連的患者可能需中轉(zhuǎn)開腹。O＇Connor等［5］分析2005例小腸梗阻的患者，指出腹腔鏡技術(shù)對于治療急性小腸梗阻是一個有效而合理的方法。本組30例腸梗阻患者，術(shù)中證實(shí)25例粘連性腸梗阻行腹腔鏡粘連松解術(shù)，2例急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，2例升結(jié)腸癌因粘連嚴(yán)重行中轉(zhuǎn)開腹，1例乙狀結(jié)腸癌行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后2例升結(jié)腸癌的患者出現(xiàn)傷口感染。腹腔鏡技術(shù)較開腹手術(shù)對結(jié)腸蠕動功能影響小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，腹腔內(nèi)粘連輕，可以降低術(shù)后再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的幾率。對于術(shù)前高度腹脹的患者，筆者不建議行腹腔鏡手術(shù);若術(shù)中探查見腹腔內(nèi)廣泛粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移廣泛，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

急性非特異性腹痛指的是起病少于7d，經(jīng)過相關(guān)檢查及診斷試驗(yàn)都無法確診的急性腹痛。對于這類患者，臨床上要么消極的予以臨床觀察及對癥支持治療，待患者出現(xiàn)典型癥狀時才予以手術(shù);要么予以手術(shù)探查。本組26例急性非特異性腹痛，只有6例患者探查腹盆腔內(nèi)未見明顯器質(zhì)性病變，術(shù)中探查及術(shù)后病理證實(shí)6例闌尾炎行闌尾切除術(shù)，7例小腸憩室炎行腹腔鏡腸切除腸吻合術(shù)，2例腹膜后腫瘤行中轉(zhuǎn)開腹，2例小腸穿孔行腹腔鏡腸切除腸吻合術(shù)，2例膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例重型胰腺炎中轉(zhuǎn)開腹。筆者認(rèn)為積極的腹腔鏡探查對于急性非特異性腹痛是有積極意義，不僅可以早期明確診斷，而且對于腹腔鏡可以處理的病變可以得到及時的處理。Dominguez等［6］分析921例急性非特異性腹痛患者，其中460例行早期腹腔鏡探查，461例行臨床觀察，指出早期腹腔鏡探查對于患者確定診斷優(yōu)于臨床觀察。

［1］Karamanakos S N，Sdralis E，Panagiotopoulos S，et al.Laparoscopy in the emergency setting:a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):119－124.

［2］Caruso C，La Torre M，Benini B，et al.Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(7):589 －593.

［3］Lau H，Lo C Y，Patil N G，et al.Early versus delayed－interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a metaanalysis［J］.Surg Endosc，2006，20(1):82 －87.

［4］Tierris I，Mavrantonis C，Stratoulias C，et al.Laparoscopy for acute small bowel obstruction:indication or contraindication［J］.Surg Endosc，2011，25(2):531 －535.

［5］O＇Connor D B，Winter D C.The role of laparoscopy in the management of acute small－ bowel obstruction:a review of over 2，000 cases［J］.Surg Endosc，2012，26(1):12 －17.

［6］Dominguez L C，Sanabria A，Vega V，et al.Early laparoscopy for the evaluation of nonspecific abdominal pain:a critical appraisal of the evidence［J］.Surg Endosc，2011，25(1):10 －18.