椎管內囊腫的診斷與治療分析

李建榮， 陳錚立， 魏雨雨， 葉世泰

(中國人民解放軍第117醫院神經外科， 浙江 杭州 310004)

椎管內囊腫病程緩慢，多以腰腿疼痛、下肢麻木與無力發病，臨床癥狀不典型，隨著影像學技術的發展，椎管內蛛網膜囊腫較容易診斷。但由于對該病的病因認識不足，治療的方法也不盡相同，加上臨床病例不多［1］，目前尚缺乏規范的治療手段，為提高臨床治療療效，現將我院自2007年5月至2011年7月收集的22例椎管內囊腫的診斷與治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:22例患者，男13例，女9例;年齡22－59歲，平均(43±3)歲。胸腰段5例，腰骶段8例，骶管部9例。其中椎管內硬脊膜外10例，髓外硬膜下8例，腰骶部Tarlov囊腫4例。伴隱性脊柱裂4例。有明確外傷史4例，病史20d至8年。

1.2 臨床癥狀:間歇性跛行下肢肌力減退12例，腰骶部疼痛8例，4例有會陰部燒灼感或疼痛，2例排尿障礙、大便無力;單側肢體肌肉萎縮及臀部肌肉萎縮4例;下肢感覺減退6例。

1.3 影像學表現

1.3.1 X線脊柱檢查:腰骶部及骨盆X線片列為常規檢查。3例病史較長、囊腫較大的病例，顯示骶骨有壓跡或缺損性改變，表現為骶椎椎管擴大，椎板變薄或中斷，椎體后緣骨質侵蝕。

1.3.2 CT表現(見圖 1):3例CT表現為椎管明顯擴大，椎體骨質侵蝕，其周邊呈扇形分葉狀改變，邊緣清晰、銳利，其擴大區內有一光滑的囊性低密度影充盈、密度均勻一致，CT值同腦脊液，無鈣化。

1.3.3 22例患者均行MRI檢查，囊腫呈均勻一致的信號影，類圓形或長梭形，T1W1低信號，T2W高信號，與腦脊液信號一致，邊界清楚，邊緣光滑，椎管擴大或椎體受壓變形，增強掃描后，囊壁和囊液無強化(見圖2)。

1.4 治療:4例MRI示骶管小囊腫，病程20d，僅有腰骶部酸痛感而無明顯神經定位體征，門診保守對癥治療。18例行手術治療。術中見椎板變薄，椎管擴大，硬膜外脂肪減少或消失，囊壁半透明，囊液為無色透明液體，與腦脊液相似，囊腫以單發、內有神經走行為主。囊內走行的神經與囊壁內表面無粘連，顏色、質地正常。囊壁的外表面壓迫相鄰的神經根，常粘連較緊密，顯微鏡下仔細梳理。切除部分囊壁后將剩余的囊壁皺折縫合，骶管空腔部分肌肉或明膠海綿填塞。切除的囊腫壁經病理檢查為致密的纖維結締組織，無上皮細胞，僅有少量的炎性細胞。

2 結果

22例病人，17例癥狀完全消失，恢復正常生活和工作;3例為雙下肢及會陰部癥狀消失，仍有腰骶部痛但不影響日常工作及生活;2例癥狀術后有改善，但3個月后癥狀復發。

3 討論

圖1 椎管明顯擴大，椎體骨質侵蝕

圖2 T2W高信號，與腦脊液信號一致，邊界清楚，邊緣光滑，椎管擴大，椎體受壓變形

3.1 病因:椎管內囊腫病因迄今未明，有學者認為與創傷和炎癥后天性因素有關［2］，大多數學者認為是一種硬脊膜的先天性缺陷，在腹壓增加或動脈搏動時，腦脊液的流體靜力壓增高，使腦脊液通過蛛網膜的薄弱處逐漸流入先天性缺陷的憩室而形成囊腫［3，4］。囊腫頸部形成活瓣作用，腦脊液流出不暢致囊腫逐漸擴大。

3.2 臨床癥狀:椎管內囊腫病程緩慢，臨床癥狀常不典型，可發生在任何年齡，一般多見成人，以骶部椎管內［5］為好發，且多為單發，少數骶部椎管外生長并有巨型硬膜外囊腫形成報道，偶見椎管內外混合型。臨床表現與囊腫對神經根是否產生壓迫有關。如果囊腫較小時，對骶神經根或硬膜囊未產生壓迫，則患者往往無任何癥狀和特征;如果囊腫擴大，具有張力時，可壓迫脊髓、骶叢神經引起臨床癥狀。骶管內囊腫的臨床癥狀主要由囊腫壓迫周圍的骶叢神經而引起。臨床表現與體征與腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎管內腫瘤難以鑒別。胸腰骶尾部疼痛，會陰部的灼不適感、麻木，大小便障礙，肢體無力麻木等，行MRI檢查可明確診斷［4］。

3.3 治療:椎管內蛛網膜囊腫多無臨床癥狀，常伴隨患者終生，MRI顯示有囊腫存在但無任何臨床癥狀者，可門診觀察。耐心、細致的體格檢查，在影像學檢查與臨床癥狀一致的前提下，手術適應證的選擇非常重要。要完全排除其他如婦科疾患、神經官能癥、心理因素等引起的植物神經紊亂。一般共認的手術適應癥:①腰腿痛或間歇性跛行，保守治療無效，影響生活和工作者;②腰腿痛伴下肢肌力、感覺減退者;③會陰部疼痛或感覺減退，大小便、性功能障礙者;④囊腫巨大，骶管明顯擴大，椎體破壞嚴重者。椎管囊腫常為局部脊膜結構改變形成活瓣引起的腦脊液腔隙，打開脊膜后往往病灶不明顯，而周圍馬尾受壓后已菲薄，應仔細分辯，最好在顯微鏡下進行，避免或盡量減少對神經的干擾，硬膜外囊腫內無神經根纖維，應盡量切除囊腫壁，并將囊腫與蛛網膜下隙通道嚴密縫合封閉，對黏連嚴重，實在不能剝離，確無法完全切除者，可切除大部分囊腫壁，剩余囊壁翻轉縫合。骶尾部皮膚層薄，血供不良，術后易出現皮膚壞死及感染，甚至出現逆行感染引起腦膜炎、感染性休克，對此術后宜俯臥體位，觀察皮膚，避免創面受壓及污染，如出現異常盡快處理。椎管內囊腫往往影像學提示復查，但癥狀體征不明顯，一般可保守治療。

［1］楊樹源，洪國良.椎管內腫瘤402例報告［J］.中華神經外科雜志，2000，3(16):162 －164.

［2］Adam T，Hiroji M，Masao T.Neuroenteric cyst of the lower clivus［J］.Neurosurgery，2010，66(1):E224 －225.

［3］韓波，王德江，王碩彬，等.155例椎管內先天性腫瘤的外科診療回顧分析［J］.中國神經腫瘤雜志，2010，8(4):241 －244.

［4］于學忠，魏鵬飛，穆夕濤，等.腰骶部硬膜外囊腫的診斷和治療［J］.頸腰痛雜志，2002，23:38 －39.

［5］North RB，Kidd DH，WangH.Occultbilateral anterivr and intrasacra meningeal and perineurial cysts:case report and review of the literature［J］.Neurosugery，1990，27:981 －983.