氣管鏡介入診療大出血危險因素分析

王慧霜，李麗娜，胡紹輝，曹 雪，蘇龍翔，周 麗

1解放軍總醫院，北京 100853；2解放軍總醫院第一附屬醫院 手術室，北京 100037

支氣管鏡是肺部疾病重要的診療手段之一，但不可避免地會帶來一些并發癥[1]，最常見的是出血[2]，可造成氣道阻塞窒息而危及生命[3]。免疫抑制、機械通氣、血小板減少(＜50×109/L)、肺動脈壓增高、抗凝藥物的使用和肝腎疾病均能導致氣管鏡診療過程中出血的發生率增加[4-5]。本研究旨在探討導致氣管鏡診療中并發出血的危險因素，降低臨床氣管鏡檢查時大出血的發生率。

對象和方法

1 研究對象 選擇2011年12月- 2012年12月解放軍總醫院呼吸科介入肺臟病中心接受氣管鏡診療的患者113例。按照氣管鏡檢查時的出血量，分為出血組和對照組。出血組定義為氣管鏡檢查時出血量＞100 ml。根據支氣管鏡介入診治標準[6]，其中出血量＞300 ml的為大出血。對照組為出血量＜100 ml的患者。患者入選標準：1)血小板＞150×109/L；2)根據凝血指標排除凝血功能障礙患者；3)因慢性心臟病長期服用抗凝藥物的患者應停用抗凝藥物至少1周；4)高血壓患者血壓控制良好。出血組為全年氣管鏡診療時出血量＞100 ml的所有患者。隨機選取開展本研究期間每個月的任意一天來我院接受氣管鏡診療的患者，如果患者在進行氣管鏡操作的過程中出血量＜100 ml則被納入為對照組。所有患者在接受氣管鏡檢查前須簽署知情同意書，告知檢查相關的風險。最終納入出血組患者58例，其中大出血9例，對照組55例。2 設備與材料 奧林巴斯電子支氣管鏡及診斷系統，活檢鉗，2%利多卡因，1%丁卡因，腎上腺素，立止血，0.9%氯化鈉注射液，試驗記錄表。

3 麻醉 采用1%丁卡因汽化噴霧法麻醉患者的咽部及鼻腔，間隔3 ~ 5 min 1次，每次約1 ml，共行3次。2%利多卡因約5 ml分2次經鼻腔吸入氣道。

4 氣管鏡檢查與活檢 氣管鏡經鼻或口進入氣管，使用2%利多卡因按照氣管、左主支氣管、右上支氣管、中葉支氣管、左上支氣管的順序進行局部麻醉。按照支氣管段分支順序檢查各支氣管。于病變部位給予活檢，一般取活檢組織5塊，組織塊較大時所取組織條數目適當減少。

5 止血 應用腎上腺素5 mg加0.9%氯化鈉注射液100 ml，立止血1 kU加0.9% 氯化鈉注射液100 ml稀釋后經支氣管鏡注入活檢部位局部止血。

6 觀察指標 觀察并記錄患者的血常規指標、凝血指標、肝功能指標、乙肝丙肝抗體檢測指標、活檢的部位、活檢的塊數與病理類型，評估出血量。

7 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，數據符合正態分布用-x±s表示；不符合正態分布的數據采用中位數(四分位數間距)表示。數值變量兩組間采取t檢驗或秩和檢驗，分類變量兩組間采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料 最終入組患者共計113例，其中出血組58例，對照組55例。出血組年齡、乙肝丙肝病毒感染陽性率高于對照組，活檢塊數少于對照組(P＜0.05)。但兩組的性別、血常規、凝血和肝功能指標均無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 出血組與對照組臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about hemorrhage group and control group

表2 出血組與對照組活檢部位與出血量的關系Tab. 2 Relation between biopsy site and blood loss in control group and hemorrhage group

2 活檢部位和病理類型與出血的關系 按照活檢部位分為氣管、右主支氣管、右肺上葉、右肺中間段、右肺中葉、右肺下葉、左主支氣管、左肺上葉開口、左肺固有上葉、左肺舌葉、左肺下葉進行分類發現。按照活檢的病理類型分為不典型增生或原位癌、小細胞癌、腺癌、鱗癌、炎癥(包括肉芽腫性炎、曲霉菌團等)、其他(血管瘤，平滑肌瘤和淋巴瘤)。兩組的活檢部位、病理類型與出血多少均無統計學差異(P = 0.178，P = 0.151)，見表2，表3。

3 大出血組活檢部位和病理類型與出血的關系由于大出血患者的病例數較少，將活檢部位分為葉支氣管以上和段支氣管以下，將病理類型分為惡性腫瘤和非惡性腫瘤。大出血組與出血組在活檢部位上差異無統計學意義(P = 0.958)，見表4，但是在病理類型上，非惡性腫瘤患者發生大出血的可能性要明顯高于惡性腫瘤患者(P = 0.017)，見表5。

討 論

我們的研究發現出血組患者的年齡偏大，肝炎病毒感染陽性率較高，可見肺部慢性疾病多集中于中老年人，尤其是肝炎病毒感染可能會影響患者的肝功能進而影響到凝血相關的生物酶活性。雖然本研究出現了活檢塊數少患者出血多的現象，這是由于發生活檢大出血時我們不再進行活檢所致。國內有文獻報道大出血與病變部位有關[7]。本研究結果顯示活檢的部位與出血量的多少無關。但是這部分的大出血患者的病理結果提示，非惡性腫瘤組織活檢出現大出血的可能性較高。有9例大出血的病人出血量在300 ml以上，其中2例是肺曲霉、1例是血管瘤、1例是慢性肉芽腫性炎、1例是平滑肌瘤、1例是小細胞癌、1例是鱗癌、余2例由于出血量較大未取組織標本送病理檢查。我們認為，臨床上應該重視非惡性腫瘤的患者，尤其是合并曲霉菌感染和血管瘤的患者。有研究表明曲霉菌感染后易導致出血可能與真菌的嗜血管性有關[8]。因此對該類患者進行氣管鏡下活檢極其容易出血，出血量大且不易止血，應加強對該類疾病的重視。

表3 出血組與對照組病理類型與出血量的關系Tab. 3 Relation between pathological type and blood loss in hemorrhage group and control group

表4 大出血組與出血組活檢部位比較Tab. 4 Biopsy sites in massive hemorrhage group and hemorrhage group

表5 大出血組與出血組病理類型比較Tab. 5 Pathological type between massive hemorrhage group and hemorrhage group

除注意上述大出血的特征外，為減少術中出血，術前應嚴格評估患者的基本情況[9-10]。仔細詢問有無高血壓、糖尿病病史，檢查血小板計數、凝血四項等，有出血體質或出血傾向者，要提高警惕，盡量減少活檢或不取活檢。高血壓患者要按時服用降壓藥物，也可減少活檢出血量。我們的臨床經驗提示，活檢過程中局部給予止血藥的同時可以注入小劑量利多卡因，以減輕患者的咳嗽，發揮間接的止血作用。一旦并發大出血，醫護人員首先保持鎮靜，口頭安慰患者的同時，給予高流量吸氧、建立靜脈通路。在支氣管鏡直視下盡可能將大氣道和正常一側肺的血液及分泌物吸干凈，保持呼吸道通暢防止窒息，并盡可能快地在氣管鏡下向局部噴灑腎上腺素鹽水和立止血，必要時可大劑量使用立止血。上述處理一般可以解決絕大多數出血。對于內科止血效果不佳的患者可行外科或介入手術治療。

1 王洪武．電子支氣管鏡的臨床應用［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2009：69-77．

2 陳世雄，高寶安，阮玉姝，等. 支氣管鏡檢查中引起的嚴重并發癥及其防治對策分析［J］. 重慶醫學，2012，41（7）：716-717.

3 Carr IM， Koegelenberg CF， von Groote-Bidlingmaier F， et al. Blood loss during flexible bronchoscopy： a prospective observational study［J］. Respiration， 2012， 84（4）： 312-318.

4 Cordasco EM Jr， Mehta AC， Ahmad M. Bronchoscopically induced bleeding. A summary of nine years’ Cleveland clinic experience and review of the literature［J］. Chest， 1991， 100（4）：1141-1147.

5 Asano F， Aoe M， Ohsaki Y， et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy： a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010［J］. Respirology， 2012， 17（3）：478-485.

6 Sakr L， Dutau H. Massive hemoptysis： an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management［J］. Respiration，2010， 80（1）： 38-58.

7 王洪武，張楠，李冬妹，等．與氣管鏡介入治療有關的大出血處理38例［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（5）：1351-1352．

8 Murray HW. Pulmonary mucormycosis with massive fatal hemoptysis［J］. Chest， 1975， 68（1）： 65-68.

9 金發光，錢桂生，吳國明，等．支氣管鏡檢查并發大出血原因分析和救治方法探討［J］.中國內鏡雜志，2006，12（1）：15-17，20．

10 王慧霜，吳潔，賈艷紅，等. 經支氣管鏡活檢致大出血2例報告［J］. 軍醫進修學院學報，2011，32（2）：165.