不明原因發熱中泌尿系感染48例臨床分析

陳 歆，張志強，翟永志，繆媛媛，趙春洪，劉 昕，肖紅菊，劉 剛解放軍總醫院 發熱疾病科FUO研究小組，北京 100853

不明原因發熱(fever of unknown origin，FUO)的病因診斷是常見的臨床難題之一[1]。國內外研究表明，感染性疾病仍是FUO的主要病因，其中包括泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)[1-2]。本文對FUO中UTI病例進行回顧性分析，探討其＞3周仍無法明確診斷的原因，以提高對本病的認識。

資料和方法

1 研究資料 本院發熱疾病科2011年2月- 2012年12月符合FUO診斷標準的UTI病例資料。FUO診斷標準：1961年Petersdorf和Beeson[3]的標準：1)發熱≥3周；2)體溫多次≥38.3℃(101℉)；3)住院經一周詳細的檢查仍未明確診斷者。同時需滿足以上3個條件方可診斷。UTI診斷標準：2008年泌尿系統感染性疾病診斷治療指南[4]、臨床癥狀結合隨訪結果(符合以下一項即可診斷)：1)清潔中段尿培養連續兩次(同一菌株)，尿細菌數≥105菌落形成單位/ml；2)出現膀胱刺激征，伴清潔離心中段尿沉渣鏡檢白細胞數＞10/HFP。

2 研究方法 收集所有納入病例的臨床資料，根據性別和年齡進行分組比較。

3 統計學分析 統計學處理使用SSPS16.0軟件。定量資料以-x±s表示，進行方差分析；分類資料用百分比表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般臨床資料 本研究共納入UTI 48例，男性10例(20.8%)，女性38例(79.1%)，平均年齡57.8(15 ~ 83)歲，＜60歲27例，≥60歲21例；平均發熱時間90(21 ~ 760) d。見表1。

2 癥狀和體征 熱型多表現為間歇熱(34/48)，男性更為多見(P = 0.022 6)，年齡＜60歲和≥60歲組差異無統計學意義(P = 0.429 8)。半數伴有寒戰(24/48)，最高體溫多出現在白天(26/48)，絕大多數病例沒有膀胱刺激征(44/48)，性別及年齡(＜60歲和≥60歲組)差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 尿常規檢查 清潔離心中段尿沉渣鏡檢白細胞數＞10/HFP女性多見(26/38，68.4%)；年齡＜60歲和≥60歲組相比差異無統計學意義(P = 0.852 5)。

4 病原學 尿培養陽性共19例，包括大腸埃希菌7例，白色念珠菌3例，光滑念珠菌2例，腸球菌、葡萄芽念珠菌、熱帶念珠菌、銅綠假單胞菌各1例；大腸埃希菌合并光滑念珠菌混合感染1例，白色念珠菌合并腸球菌混合感染1例；大腸埃希菌合并白色念珠菌、腸球菌感染1例。女性(18/38，47%)和≥60歲組(12/21，57.1%)尿培養陽性率較高 (P = 0.031 6，P = 0.028 2)。

5 隨訪 隨訪患者診斷符合與否以及愈后，截止2013年5月，平均隨訪12(5 ~ 24)個月，所有48例患者均確診泌尿系感染，其中電話隨訪40例，復診隨訪7例，1例患者隨訪期間死于心肌梗死。

討 論

研究表明FUO疾病譜已經超過200種[5]，多為常見病和多發病，如UTI。普通UTI診斷并不困難，患者如有膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛等癥狀，合并明確的尿常規、尿培養等陽性結果即可診斷[6]。然而，當患者缺乏相應的臨床癥狀和體征，尿常規和尿培養結果難以達到UTI診斷標準[7]，則診斷較為困難，以致于長期無法確診。

臨床實踐中發現，此類難以診斷的UTI患者主要表現為2種臨床類型：1)間歇高熱型，表現為規律間歇熱，有畏寒和寒戰，無膀胱刺激征，無其他明顯伴隨癥狀，每次發病多持續1 ~ 3 d，可遷延數月至數年；不發病時尿檢正常，發病時尿液有間歇短暫異常。對疑似此型患者我科分別在每次發病初起、第2天及第3天晨起查3次尿常規+尿培養，如無異常則下一次發病重查。2)不規則長期低熱型，表現為傍晚輕度畏寒發熱，體溫多在37.5℃左右，勞累或著涼后加重可達38.5℃以上，無膀胱刺激征，有時表現為夜尿次數略多(＞3次)，總夜尿量正常；尿液可見白細胞，但多在正常參考范圍之內，尿培養有菌生長。此2型的診斷本研究均經尿培養，依據藥敏實驗給予敏感抗菌藥治療有效，經隨訪證實確定UTI診斷。

本研究顯示，FUO中UTI病例大多缺乏典型的膀胱刺激征，伴隨癥狀和發熱時間在性別、年齡差異不明顯。但本組48例患者中共有34例表現為間歇熱，分析患者發熱期及間歇期特點，觀察到兩個現象：1)這種間歇熱表現為特征性的規律間歇熱，即規律出現的發熱期和間歇期，每次發熱的溫度基本相等，體溫最高峰出現的時間基本相同，發熱持續的天數基本相等，間歇期天數基本相同；2)男性患者大多表現為此種規律間歇熱，國內亦見相似的個案報道[8]。但這兩個特征仍需更多病例研究證實。

表1 不明原因發熱中泌尿系感染患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about UTI patients with FUO(n, %)

本組尿培養結果表現為女性及＞60歲的患者陽性率高，與通常研究中女性及老年人UTI感染情況相符[7,9]。在尿培養陽性結果中，仍以大腸埃希菌居多[10]，與相關文獻相比，本組患者細菌、真菌混合感染的所占比例亦不低，其中1例因連續多個周期，出現4次清潔中段尿培養均見大腸埃希菌、白色念珠菌、腸球菌，可以診斷為大腸埃希菌合并白色念珠菌、腸球菌感染。究其尿培養陰性可能的原因有：尿中抗生素的存在、泌尿系腫瘤、特發的間質性膀胱炎、炎癥反應，以及諸如支原體、衣原體、病毒等培養條件苛刻的病原體感染等[11]。我科擬診UTI的患者，均要求停用抗生素1周以后，于每次發熱初起及第2天、第3天的晨尿進行正規清潔中段尿尿常規、尿培養；如1個周期的檢查未取得陽性結果，則連續多個周期重復上述檢查。部分患者多次復查尿常規可獲得陽性結果。本研究認為以不明原因發熱為表現的UTI患者尿培養陰性還可能與以下因素相關：患者在非發病期尿中沒有細菌或真菌，但病原菌已經定植于泌尿道中，在一定誘因作用下，細菌增殖到一定程度時患者排菌形成細菌尿，但此段排菌期持續時間短暫，錯過此段時間尿培養通常將不能得到陽性結果，此段排菌期亦推測為患者體溫上升期；同時，本研究亦認為此種反復的一過性排菌同樣是造成患者反復發熱癥狀的原因之一。常規的只留取一次晨尿用于尿培養檢查的做法因未吻合患者的排菌期，不利于得到陽性結果。建議留取患者每次發熱初起及第2天、第3天的晨尿進行病原學檢查以提高結果的陽性率。

通常情況下，臨床醫師會首先給予UTI患者經驗性的抗生素治療，待尿培養及藥敏結果回報后再給予針對性的抗生素治療。以FUO為表現的UTI患者，其病程長、病情相對穩定，對于其治療方面，本研究認為在患者生命體征平穩前提下，盡量減少經驗性的抗生素治療；由于此類反復發作的UTI常有耐藥菌感染[9-10]，因此，建議先停用抗生素，留取尿樣送檢后根據病原學檢查及藥敏給藥更合理。本組患者遵循此原則治療，大部分患者得以治愈。

本研究表明，根據臨床特點，疑似UTI診斷的患者，反復、多次的尿常規、尿培養檢查，有助于明確診斷。

1 翟永志，劉剛．不明原因發熱病因診斷進展［J］ .中國醫藥導報，2011，8（16）：11-12．

2 Hayakawa K， Ramasamy B， Chandrasekar PH. Fever of unknown origin ： an evidence-based review［J］. Am J Med Sci， 2012， 344（4）：307-316.

3 Petersdorf RG， Beeson PB. Fever of unexplained origin ： report on 100 cases［J］. Medicine， 1961， 40（1）： 1-30.

4 陳山，高曉峰，果宏峰，等. 泌尿系統感染性疾病診斷治療指南（草案）［S］. 2008．

5 Knockaert DC， Vanderschueren S， Blockmans D. Fever of unknown origin in adults： 40 years on［J］. J Intern Med， 2003， 253（3）：263-275.

6 Lee JBL， Neild GH. Urinary tract infection［J］. Medicine，2007，35（8）：423-428.

7 Franco AV. Recurrent urinary tract infections［J］. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2005， 19（6）：861-873.

8 周炯，陳政，馬小軍．多重耐藥銅綠假單胞菌引起復發性尿路感染一例［J］.中國醫學科學院學報，2012，34（3）：310-312.

9 Salvatore S， Salvatore S， Cattoni E， et al. Urinary tract infections in women［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2011， 156（2）：131-136.

10 Lichtenberger P， Hooton TM. Antimicrobial prophylaxis in women with recurrent urinary tract infections［J］. Int J Antimicrob Agents，2011， 38S ：36-41.

11 Sheerin NS. Urinary tract infection［J］. Medicine，2011，39（7）：384-389.